Quão preciso é o seu teste de colesterol?

Sumário

• Esta nota foi motivada por uma pergunta de um amigo sobre o exame de colesterol.
• Aborda a importância do colesterol; a diferença entre lipoproteínas e colesterol; e por que não existe colesterol bom ou ruim.
• Explica o que são as principais lipoproteínas; seus tamanhos relativos; o que elas contêm; e de onde vem o conceito de densidade.
• Ele artigo define os componentes do teste de colesterol; as diferentes medidas usadas nos EUA versus Reino Unido/Austrália/Canadá; e a estimativa que usamos desde 1972.
• Por fim, ele aborda os principais fatores que impactam substancialmente o resultado do exame de colesterol – desde a variação analítica e biológica até a luz do sol e os biscoitos Oreo.
• Espero que, ao final desta nota, você perceba o quão pouco científico e impreciso é o teste de colesterol.

Por Zoë Harcombe,

Introdução

Um amigo, me enviou uma mensagem recentemente para dizer que viu algo on-line sobre a fórmula para os componentes de um teste de colesterol. Ele disse: " Se LDL-colesterol = Colesterol total – HDL-colesterol – (Triglicerídeos/2,2), então certamente quanto mais alto for seu Triglicerídeos, menor será seu LDL calculado?! Estou ficando louco ou entendi errado?" Eu respondi: você não está ficando louco; medir o colesterol é loucura.

Antes de destrincharmos isso, só para esclarecer, ele mora no Reino Unido e, portanto, usa medições mmol/L (assim como Austrália e Canadá). Os EUA usam mg/dL. A fórmula do Reino Unido divide os triglicerídeos por 2,2. A fórmula dos EUA divide os triglicerídeos por 5. Tudo será explicado...

A importância do colesterol

O colesterol é uma substância cerosa. Se você o segurasse na mão, pareceria um pouco como se uma vela cor de baunilha tivesse derretido.

É virtualmente impossível explicar o quão vital o colesterol é para o corpo humano. Se você não tivesse colesterol, estaria morto. Sem células, sem estrutura óssea, sem músculos, sem hormônios, sem sexo, sem sistema reprodutivo, sem digestão, sem função cerebral, sem memória, sem terminações nervosas, sem movimento, sem vida humana – nada sem colesterol. Ele é totalmente vital e morremos instantaneamente sem ele.

Lembre-se de que, em nutrição, o termo “essencial” significa algo que devemos ingerir – o corpo não consegue fabricar. (Também significa essencial no uso normal da palavra). O colesterol está além de “essencial” em termos nutricionais. Ele é tão vital para o corpo que o fabricamos. O corpo não pode arriscar deixá-lo ao acaso de que o obteríamos externamente de alimentos ou de alguma outra fonte – é assim que ele é crítico. Isso por si só deveria fazer as pessoas questionarem a "sabedoria" de tentar prejudicar a capacidade do corpo de produzir colesterol, que é o que as estatinas fazem.

Lipoproteínas vs colesterol

Se você colocar um pouco de azeite de oliva na água, ele apenas fica no topo – não se mistura. Pense no azeite de oliva como gorduras e na água como sangue. O corpo não pode ter gorduras na corrente sanguínea, pois isso pode fazer com que as coisas "entupam" em alguns lugares. Portanto, o corpo tem um sistema de transporte incrível baseado em lipoproteínas (pense em "lipo" para lipídios/gorduras e proteínas – nós conhecemos essa palavra). As lipoproteínas são amigáveis ​​à gordura por dentro (para transportar os lipídios) e amigáveis ​​à água por fora (para viajar pelo sangue). Podemos pensar nas lipoproteínas como pequenos "táxis" viajando pela corrente sanguínea agindo como transportadores.

As principais lipoproteínas são (em ordem de tamanho – da maior para a menor) quilomícrons, lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL), lipoproteínas de densidade intermediária (IDL), lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e lipoproteínas de alta densidade (HDL). Todas elas carregam quatro substâncias principais – proteína, colesterol, fosfolipídio e triglicerídeo. As quantidades e proporções de cada substância em cada lipoproteína variam. Você provavelmente nunca ouviu falar de IDL. Se eu fosse cínico, poderia sugerir que isso ocorre porque o IDL não pode ser reduzido e, portanto, não merece atenção.

A palavra densidade descreve o quão compactado é o conteúdo de cada 'táxi'. O menor táxi, HDL, é chamado de alta densidade porque o conteúdo é mais compactado. VLDL, é chamado de densidade muito baixa porque o 'táxi' é maior e, portanto, o conteúdo é menos compactado.

A Figura 1 abaixo ilustra o tamanho aproximado e o conteúdo das lipoproteínas/táxis (Ref 1). Ela não relata a porcentagem de proteína, colesterol, fosfolipídio e triglicerídeo, mas você pode estimar, por exemplo, que a proteína é insignificante em um quilomícron; é cerca de 5-10% em VLDL e IDL; cerca de 20% em LDL e 50% em HDL.

Figura 1


A Figura 2 abaixo não mostra os diferentes tamanhos das lipoproteínas, mas relata as porcentagens das quatro substâncias em cada lipoproteína (Ref 2). A Figura 1 mostra que o triglicerídeo é aproximadamente 50% em VLDL. A Figura 2 abaixo relata que é 65%. Você pode escolher aleatoriamente outras partes componentes e ver que elas não são as mesmas.

Figura 2

Um livro que eu frequentemente uso e cito relata proporções diferentes novamente para proteína, colesterol, fosfolipídio e triglicerídeo em cada lipoproteína (Ref 3). O livro ignora IDL. Eu extraí os números (ou intervalos) para as outras lipoproteínas em uma tabela abaixo. (Os conteúdos de quilomícrons na tabela abaixo não somam 100%.) Novamente – você pode comparar esses números com aqueles na Figura 2 e as proporções ilustradas na Figura 1. Esta não é uma ciência exata.
Lipoproteínas não são colesterol. Elas são transportadoras de colesterol – e triglicerídeos e fosfolipídios e proteínas. Todas as lipoproteínas transportam todas essas substâncias – apenas em proporções diferentes. O LDL é frequentemente chamado de colesterol ruim. Ele nem é colesterol. É uma lipoproteína. O HDL é frequentemente chamado de colesterol bom. Ele nem é colesterol. É uma lipoproteína. O LDL seria mais precisamente chamado de transportador de colesterol fresco (que vai para as células para fazer um trabalho vital). (O LDL transporta outras coisas também). O HDL seria mais precisamente chamado de transportador de colesterol não utilizado (que volta para o fígado para reciclagem). Sim, o colesterol é tão importante que o corpo o recicla – ele não se livra dele. (O HDL transporta outras coisas também).

É impreciso e ignorante chamar colesterol LDL e HDL, muito menos colesterol bom e ruim. Não existe colesterol bom e colesterol ruim. Colesterol é colesterol. A fórmula química do colesterol é C27H46O. Não existe uma versão boa ou ruim dessa fórmula. Você provavelmente já ouviu seu médico usar esses termos. Por favor, corrija-os se eles o fizerem. Isso precisa parar.

Podemos usar o termo LDL-C, que significa o colesterol em uma lipoproteína de baixa densidade. Podemos usar o termo HDL-C, que significa o colesterol em uma lipoproteína de alta densidade. Essa terminologia se refere especificamente ao colesterol em "táxis". Ela ignora os outros conteúdos dos táxis. Por que focar puramente no colesterol? Por que não falar sobre a outra carga?

Agora vamos para o teste de colesterol.

O exame de sangue para colesterol

Começando com o Reino Unido como exemplo. As pessoas podem solicitar um exame de sangue detalhado do perfil lipídico, mas o exame de sangue padrão realizado pelo National Health Service (NHS) mede muito pouco. Aqui está a declaração no site do NHS (Ref 4):

Identifique o erro persistente – HDL não é colesterol bom. A ignorância sobre colesterol e lipoproteínas é endêmica nos sistemas de saúde. Identifique a presunção – colesterol 'bom' pode torná-lo menos propenso a ter problemas cardíacos ou derrame. Nenhuma evidência ou referência foi apresentada para esta alegação, apesar de este ser o site de saúde do governo do Reino Unido. A declaração adverte que o teste só pode medir o colesterol total e o colesterol HDL. A diferença entre eles é chamada de colesterol não HDL (que incluirá o colesterol LDL). Mesmo assim, “ você pode apenas ser informado sobre seu colesterol total ”, a declaração alerta.

A fórmula mmol/L para os níveis de colesterol no sangue é:

Colesterol total em mmol/L = LDL-C + HDL-C + triglicerídeos/2,2

ou seja, em países que usam mmol/L, o número total de colesterol no seu exame de sangue é composto pelo colesterol no táxi LDL (LDL-C) mais o colesterol no táxi HDL (HDL-C) mais os triglicerídeos dividido por 2,2.

A fórmula mg/dL para os níveis de colesterol no sangue é:

Colesterol total em mg/dL = LDL-C + HDL-C + triglicerídeos/5

ou seja, em países que usam mg/dL, o número total de colesterol no seu exame de sangue é composto pelo colesterol no táxi LDL (LDL-C) mais o colesterol no táxi HDL (HDL-C) mais os triglicerídeos dividido por 5 (Ref 5).

Após medir (embora imprecisamente e inconsistentemente) o colesterol total e o HDL, os triglicerídeos e o LDL juntos são considerados responsáveis ​​pela diferença. A estimativa é refinada com algo chamado equação de Friedewald, usando as duas suposições de que i) praticamente todos os triglicerídeos são transportados pelo VLDL e ii) que a proporção triglicerídeo:colesterol do VLDL é constante em aproximadamente 5:1 (Friedewald et al 1972) (Ref 6) (nenhuma das suposições é estritamente verdadeira). O artigo sobre a equação de Friedewald foi citado 41.648 vezes, até novembro de 2024. Esse é meu novo artigo mais citado por muitos múltiplos.

Poucas pessoas sabem que só podemos medir o colesterol total e o HDL com o exame de sangue padrão. Você nem precisa gostar de matemática para saber que uma equação, com quatro incógnitas, das quais apenas duas podem ser medidas, é igual a “ não muito científico ”.

Poucas pessoas sabem que o teste padrão de colesterol no sangue não mede o LDL-C; ele o estima.

De volta ao meu amigo

Colesterol total em mmol/L = LDL-C + HDL-C + triglicerídeos/2,2

A equação pode ser reorganizada (como meu amigo fez) da seguinte forma:

LDL-C = Colesterol total – HDL-colesterol – Triglicerídeos/2,2

Dado que o exame de sangue padrão mede o colesterol total e o colesterol HDL, todas as outras coisas sendo iguais, se os triglicerídeos são mais altos, o LDL-C é mais baixo e vice-versa. Os triglicerídeos são geralmente vistos como ruins e, no entanto, triglicerídeos mais altos significam LDL-C mais baixo, o que seria visto como bom. Uma queda nos triglicerídeos, que seria bem-vinda pelos médicos, seria acompanhada por um aumento no LDL-C, todas as outras coisas sendo iguais, o que não seria bem-vindo pelos médicos. E você pensou que isso era científico.

5-4-3-2-1

Se você quer algo realmente não científico, confira o conselho do Reino Unido para colesterol. Aparentemente, deveríamos ter como meta 5-4-3-2-1 (Ref. 7). Isso se traduz em: colesterol total abaixo de 5 mmol/L; a proporção de total para HDL-C abaixo de 4; LDL-C abaixo de 3 mmol/L; triglicerídeos abaixo de 2 mmol/L; e HDL-C acima de 1,0 mmol/L (Ref. 8).

A conversão desses números para mg/dL fornece o seguinte (Ref 9):
Você sabe que não pode ser científico quando 5-4-3-2-1 no Reino Unido seria traduzido em 193,4 para 4 para 116 para 177,2 para 38,7 nos EUA.

Mais imprecisões

Uma avaliação feita por Oliveira et al de quatro equações diferentes para calcular o colesterol LDL observou várias limitações com a equação de Friedewald (Ref 10). Ela é imprecisa em pessoas com triglicerídeos altos – particularmente quando os triglicerídeos estão acima de 400 mg/dL (que é 4,5 mmol/L). Ela não funciona bem para pessoas com hiperlipidemia Tipo III. Ela só pode ser usada em exames de sangue em jejum porque não considera o colesterol em quilomícrons que se formam após uma refeição. (Observe que as pessoas geralmente não precisam jejuar antes de um teste de colesterol, o que a torna imprecisa).

A equação de Friedewald também não leva em conta o colesterol em lipoproteínas de densidade intermediária (aquela IDL, que não mencionamos) ou na Lipoproteína (a). Portanto, o colesterol nessas frações de lipoproteínas é incorporado ao valor de LDL-C. A equação de Friedewald também depende da medição precisa de HDL-C, mas isso não é preciso (o artigo de Oliveira et al descreve completamente as limitações da medição de HDL-C com referências úteis).

Este artigo concluiu que, em pessoas com triglicerídeos na faixa normal, até um quarto dos resultados excedeu a meta de erro total de 12% para o colesterol LDL.

Meu artigo favorito (carta ao BMJ, na verdade) sobre imprecisão de teste de colesterol é de Fraser & Fogarty (Ref 11). Se um médico vê um paciente cujo colesterol mudou desde a última visita, o médico quer saber se essa mudança foi significativa ou se pode ter sido causada por variação analítica e biológica. Fraser & Fogarty relataram: " Ao medir a concentração de colesterol, uma diferença de 19% é necessária para uma mudança significativa (p < 0,05), pois o coeficiente ideal de variação analítica é considerado ≤ 3% e a média dentro da variação do sujeito é de 6%". Ou seja, se as mudanças forem abaixo de 19%, isso não pode ser considerado significativo. Por exemplo, se a primeira leitura de alguém foi de 6 mmol/L, a segunda leitura precisaria estar abaixo de 4,86 ​​mmol/L ou acima de 7,14 mmol/L para ser vista como uma mudança relevante. Poucas pessoas sabem disso.

Existem muitos outros fatores que podem impactar seu teste de colesterol no sangue. A hora do dia, a época do ano, se você jejuou ou não antes, consumo de álcool no dia anterior ou dois, fazer exercícios intensos no dia anterior ou dois, quanto sol você tomou recentemente, níveis de estresse atuais, fobia de exames de sangue, até mesmo chegar atrasado para o exame de sangue - tudo pode impactar os níveis de colesterol no sangue. (Em termos de sol, um teste de colesterol no final do inverno provavelmente será muito mais alto do que um no final do verão - assumindo que você tome sol com segurança - porque o sol converte o colesterol em vitamina D). Medicamentos (de esteroides a pílulas anticoncepcionais) podem aumentar os níveis de lipídios. Doenças (por exemplo, artrite reumatoide, lúpus e psoríase) podem afetar os níveis de colesterol. Nick Norwitz e William Cromwell mostraram que biscoitos Oreo podem impactar o colesterol LDL - e mais do que estatinas - antes de um teste de colesterol em um hiperrespondedor de massa magra (Ref 12). E as pessoas falam sobre seus resultados de teste como se fossem precisos.

Esta é uma das muitas razões pelas quais não participo do jogo do exame de sangue. Não sei qual é meu nível de colesterol. Não me importa qual é meu nível de colesterol. Não seria preciso se eu fizesse o teste. Eu não faria nada a respeito, seja qual for o resultado. Não preciso dos sermões e da pressão que muitas pessoas me dizem que recebem de médicos e enfermeiros se obtiverem uma leitura "alta" (que é provavelmente o que era normal antes de começarmos a administração em massa de estatinas). Simpatizo com as pessoas que precisam fazer o teste para seguro médico ou para exames de saúde privados da empresa. Espero que algo disso possa ser útil para você - mesmo que seja apenas para mudar a época do ano em que você faz seu teste de colesterol.

Pode ser útil ter algumas perguntas divertidas prontas, caso um médico tente pressioná-lo (depois de corrigi-lo sobre colesterol "bom" e "ruim"):

– A alteração no meu colesterol foi estatisticamente significativa dada a variação analítica e biológica?

– Como meu colesterol LDL foi medido? (Não me lembro – foi estimado).

– O colesterol em quilomícrons e lp(a) poderia ter distorcido a estimativa do colesterol LDL?

Ou você pode sempre tentar “não se preocupe, doutor, antes do próximo teste vou tomar sol, pular minha sessão de academia e comer alguns biscoitos Oreo”.

Referências

Ref 1: JA Bittencourt. O poder dos carboidratos, proteínas e lipídios. Edição: KINDLE Edition (e-book) Editora: CreateSpace (Uma empresa da Amazon) ISBN: B00BJSG9AM. Janeiro de 2013.
Ref 2: https://basicmedicalkey.com/lipids-lipoproteins-and-cardiovascular-disease/
Ref 3: EH Mangiapane & AM Salter. Dieta, lipoproteínas e doença cardíaca coronária: uma perspectiva bioquímica, Nottingham University Press, (1999).
Ref 4: https://www.nhs.uk/conditions/high-cholesterol/cholesterol-levels/
Ref 5: Calculei um exemplo para verificar a precisão das fórmulas mmol/L e mg/dL entre si e elas se comparam com muita precisão.


Ref 6: Friedewald et al . Estimativa da concentração de colesterol de lipoproteína de baixa densidade no plasma, sem o uso da ultracentrífuga preparativa. Clin Chem. 1972 https://basicmedicalkey.com/lipids-lipoproteins-and-cardiovascular-disease/
Ref 7: https://www.nhsinform.scot/illnesses-and-conditions/cardiovascular-disease/risk-factors-for-cardiovascular-disease/high-cholesterol/
Ref 8: Svilaas et al . Aplicação de metas simples de tratamento de lipídios em pacientes com doença aterosclerótica. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2000. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10919171/
Ref 9: A conversão para colesterol total, LDL e HDL de mmol/L para mg/dL é multiplicar por 38,67. A conversão de triglicerídeos de mmol/L para mg/dL é multiplicar por 88,57. https://www.omnicalculator.com/health/cholesterol-units
Ref 10: Oliveira et al . Avaliação de quatro equações diferentes para calcular LDL-C com oito ensaios diretos diferentes de HDL-C. Clin Chim Acta. 2014. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4159084/
Ref 11: Fraser e Fogarty. Interpretação de resultados laboratoriais. BMJ. Junho de 1989. http://www.bmj.com/content/298/6689/1659
Ref 12: Norwitz e Cromwell. O tratamento com biscoito Oreo reduz o colesterol LDL mais do que a terapia com estatina de alta intensidade em um hiperrespondedor de massa magra em uma dieta cetogênica: um curioso experimento cruzado. Metabólitos. Janeiro de 2024 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38276308/

Fonte: https://bit.ly/4gs8eLH