Dieta com baixo teor de gordura restaurada na Organização Mundial de Saúde

A descoberta de que o colesterol LDL sérico elevado aumenta o risco de doenças cardíacas e que a gordura saturada aumenta os níveis de colesterol LDL motivou recomendações para substituir a gordura insaturada por saturada na década de 1960. Posteriormente, as preocupações relativas à gordura alimentar generalizaram-se de tipo para quantidade, desencadeando a enorme campanha de saúde pública do final do século XX para reduzir não apenas a gordura saturada, mas toda a gordura alimentar. Este conselho de que “a gordura faz mal”, um componente das Orientações Dietéticas para os Americanos até 2000 (conforme incorporado na primeira Pirâmide Alimentar), foi adotado pelos fabricantes de alimentos e abraçado pelo público. O mercado foi inundado com produtos com baixo ou nenhum teor de gordura e com uma “auréola de saúde”, e o público comprou-os com entusiasmo, na crença de que estes alimentos processados e ricos em hidratos de carbono poderiam ser consumidos em abundância sem riscos para a saúde. Numa base populacional, a gordura foi substituída por açúcar adicionado e outros hidratos de carbono refinados. A gordura dietética, tanto saturada como insaturada saudável, diminuiu como proporção da ingestão total de energia, mesmo com o aumento da ingestão total de energia, em paralelo com aumentos surpreendentes nas taxas 24 de sobrepeso/obesidade e diabetes.

A noção de que a gordura dietética aumenta a gordura corporal resultou em grande parte de mecanismos especulados, de estudos observacionais fracos e de ensaios de curto prazo que remontam à década de 1950. Ao longo das últimas décadas, numerosos estudos de coorte e ensaios clínicos randomizados de alta qualidade e de longo prazo relataram nenhum benefício de dietas com baixo teor de gordura/ricas em carboidratos para desfechos importantes, incluindo obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares e câncer. Esta literatura foi considerada pelos Comitês Consultivos das Diretrizes Dietéticas dos EUA através de vários ciclos de revisão de 5 anos, levando ao abandono do limite superior anterior na ingestão total de gordura de 30% da energia em 2000. Uma razão para o fazer foi a forte evidência clínica de que a ingestão elevada de hidratos de carbono, inevitável em padrões alimentares com baixo teor de gordura, pode aumentar a pressão arterial e causar dislipidemia, em comparação com o mesmo número de calorias provenientes de gordura ou proteínas.

Também motivou a mudança da recomendação de um limite para a gordura na dieta foi o reconhecimento de que a qualidade da gordura e dos hidratos de carbono na dieta, mais do que a quantidade absoluta, tem implicações importantes no risco de doença cardiometabólica. As populações humanas têm prosperado com dietas amplamente que variam na composição de macronutrientes: desde uma dieta com muito baixo teor de gordura/rica em carboidratos, característica de sociedades agrícolas asiáticas, até uma dieta moderadamente rica em gordura, característica das culturas mediterrâneas, até dietas com alto teor de gordura e muito pobre em carboidratos das populações tradicionais do Ártico. No entanto, para pessoas com excesso de gordura corporal e um estilo de vida sedentário – agora a grande maioria nos países desenvolvidos e em muitos países em desenvolvimento – a ingestão elevada de alimentos e bebidas processados e de rápida digestão (ou seja, com elevada carga glicémica) que contêm hidratos de carbono pode criar uma ciclo vicioso de hiperglicemia pós-prandial, hiperinsulinemia e resistência à insulina, impulsionando ganho de peso e outros componentes da síndrome metabólica (também compreendendo dislipidemia, hipertensão, inflamação crônica, coagulopatia e fígado gorduroso).

Neste contexto, a recomendação contínua da Organização Mundial da Saúde (OMS) de limitar a gordura total a 30% da energia ou menos foi uma surpresa para muitos na comunidade nutricional. O comité de nutrição da OMS reconheceu que as evidências relacionadas com doenças cardiovasculares, diabetes ou câncer não justificavam uma restrição da ingestão de gordura, enfatizando a substituição da gordura saturada por gordura polinsaturada. No entanto, eles recomendaram condicionalmente um limite para a gordura total da dieta com base principalmente em uma meta-análise de 37 ECRs que relataram 1,4 kg a mais perda de peso em dietas com baixo teor de gordura versus dietas com alto teor de gordura (e 0,9 kg quando contabilizado o pequeno viés do estudo usando 54 uma modelo de efeitos fixos). Uma limitação séria desta meta-análise é que ela incluiu apenas ensaios com alteração de peso como desfecho secundário, deixando não contabilizadas diferenças na intensidade do tratamento entre os grupos. Numa meta-análise de 53 ensaios clínicos randomizados, as intervenções dietéticas com baixo teor de gordura em comparação com as dietas habituais resultaram em reduções modestas no peso. No entanto, quando as dietas com baixo teor de gordura foram comparadas com dietas com maior teor de gordura e com intensidade de intervenção semelhante, a perda de peso foi maior no grupo com maior teor de gordura. Notavelmente, a meta-análise encomendada pela OMS excluiu todos os grandes ensaios explicitamente concebidos para avaliar o efeito da gordura alimentar no peso corporal, que incorporaram especificamente intervenções de igual intensidade entre os grupos aleatorizados, tais como o ensaio DIRECT, o Estudo de perda de peso de A a Z e quilos perdidos. Entre outras preocupações com esta meta-análise estão a inclusão de ensaios entre pacientes com condições médicas graves, limitando assim a generalização; critérios de seleção de participantes inconsistentes (por exemplo, o grande estudo PREDIMED não foi incluído, mas um estudo muito menor de desenho semelhante foi incluído); e a curta duração de alguns ensaios (vários apenas 6 meses).

Uma justificativa por trás da recomendação da OMS é que a gordura dietética tem maior densidade energética do que os carboidratos (9 vs 4 kcal/grama), assumindo que a maior densidade energética promove ingestão excessiva de energia. Mas tal efeito não foi apoiado em estudos de longo prazo e esta construção dietética ignora o papel crítico da saciedade. Alguns alimentos com maior densidade energética (nozes, azeite) estão associados a menor ganho de peso e risco de doenças crónicas, enquanto produtos de cereais refinados com densidade energética relativamente baixa e batatas brancas têm associações opostas. Ao mesmo tempo, as recomendações da OMS ignoram as evidências que relacionam as características glicémicas dos hidratos de carbono com o risco de diabetes e outras doenças associadas à resistência à insulina.

Muitas das evidências utilizadas no relatório da OMS provêm de países ricos e desenvolvidos, e as implicações para os países de baixo rendimento merecem consideração. Muitas populações empobrecidas, tanto nas zonas rurais como urbanas, subsistem com dietas excessivamente ricas em hidratos de carbono, frequentemente >70% de energia e compostas principalmente por cereais refinados. Nesses contextos, uma ênfase na qualidade geral da dieta será importante para prevenir não só a obesidade, mas também o atraso no crescimento e outras deficiências nutricionais, permitindo aumentos nas fontes saudáveis de gordura (e proteína) conforme apropriado às preferências culturais locais e aos alimentos disponíveis.

A recente recomendação da OMS para restringir a ingestão total de gordura transmite uma forte sensação de déjà vu aos EUA há 50 anos, quando as recomendações para limitar a ingestão total de gordura levaram a uma enxurrada de produtos com teor reduzido e sem gordura, ricos em amido refinado e açúcar. Embora seja difícil provar a causalidade, a redução da gordura dietética como proporção da ingestão total de energia ocorreu simultaneamente com as epidemias gémeas de obesidade e diabetes, e poucos sugeririam que as alterações resultantes na qualidade da dieta foram benéficas. Embora a OMS recomende adequadamente o consumo de hidratos de carbono principalmente na forma de grãos minimamente processados, legumes e vegetais sem amido, em vez de açúcares e hidratos de carbono refinados, muitos consumidores consideram esta última substituição mais conveniente, apelativa e barata – e a indústria alimentar considera que fabricar produtos alto teor de açúcares adicionados e amidos refinados mais rentáveis. Ironicamente, a recomendação actual, justificada por uma meta-análise falha, exclui a dieta mediterrânica tradicional, com 35 a 45% 94 da energia proveniente da gordura, amplamente reconhecida como um dos padrões alimentares mais saudáveis a nível mundial. Esta recomendação excluiria explicitamente as dietas com muito baixo teor de hidratos de carbono e cetogénicas, uma opção potencialmente promissora para o tratamento da diabetes tipo 2.

Evidências esmagadoras acumuladas nas últimas décadas mostram que os tipos de gordura e carboidratos têm implicações importantes na prevenção de doenças crônicas e que os padrões alimentares saudáveis podem variar muito na proporção de macronutrientes, dependendo da qualidade dos alimentos. Este princípio é minado de forma significativa por um foco renovado na restrição da gordura total da dieta, especialmente para uma população mundial com resistência à insulina altamente prevalente e distúrbios cardiometabólicos relacionados.

Fonte: https://bit.ly/464m8is