Deficiências do exame de hemoglobina glicada u A1C.

O teste de hemoglobina A1c é normalmente usado para diagnosticar diabetes e monitorar o controle da glicose no sangue ao longo do tempo. O teste mede a porcentagem de proteínas de hemoglobina glicada no sangue e geralmente é usado para representar os níveis de glicose no sangue durante os 3-4 meses anteriores. Aumentos ao longo do tempo indicam níveis médios de glicose no sangue mais altos, enquanto diminuições indicam níveis mais baixos. Embora essa medida possa mostrar tendências ao longo do tempo e seja útil para fins de diagnóstico quando está substancialmente elevada acima do normal, ela tem deficiências que é importante estar ciente.

No que diz respeito ao diagnóstico de diabetes, uma hemoglobina A1c (HbA1c) < 5,7% é considerada não diabética, enquanto 5,7-6,4% é considerada pré-diabética e ≥ 6,5% é considerada diabética, embora a American Diabetes Association recomende que as medidas sejam repetidas uma segunda vez para confirmar o diagnóstico. Além disso, HbA1c < 6,5% não exclui o diabetes que pode ser identificado usando níveis de glicose no sangue em jejum ou a resposta a um teste oral de tolerância à glicose (OGTT).

Vida útil dos glóbulos vermelhos

Uma das deficiências aqui é que esses valores são baseados na suposição de que os glóbulos vermelhos (RBCs) têm uma vida útil média de aproximadamente 120 dias. (Vale a pena notar, no entanto, que a HbA1c é uma média ponderada. Os níveis de glicose no sangue durante os 30 dias anteriores têm um impacto maior na medição do que os níveis de 90 a 120 dias antes.) Existem várias variantes de hemoglobina que afetam a vida útil das células sanguíneas, bem como a tendência a tornar-se glicada, o que pode tornar os resultados de HbA1c menos confiáveis ​​do que se acredita. A mais conhecida delas é a hemoglobina S, associada à anemia falciforme, mas existem inúmeras outras mais comumente encontradas em pessoas de determinada herança geográfica. Existem vários diferentes ensaios usados ​​para medir HbA1c. A maioria não é afetada por variantes de hemoglobina, mas algumas são.

Além disso, o próprio controle glicêmico tem um efeito substancial no tempo de sobrevivência das hemácias: quanto maior o açúcar no sangue, menor a vida útil. Um estudo que analisou a relação entre o tempo de sobrevivência de RBC e HbA1c determinaram que em homens com diabetes tipo 2, um aumento na HbA1c de 1,0% foi associado a uma diminuição de 7 dias na expectativa de vida das hemácias. Em indivíduos cuja HbA1c foi > 12%, a expectativa de vida média dos eritrócitos foi de 81 dias – quase 35% menor do que a média de 123 dias assumida no estudo. Os pesquisadores observaram que a hiperglicemia leva à redução do tempo de sobrevivência dos eritrócitos, resultando em “uma subestimação progressivamente maior da gravidade da hiperglicemia quanto maior a porcentagem de GHb [hemoglobina glicada]”. Concedido, se a glicose no sangue é regularmente alta o suficiente para reduzir substancialmente o tempo de sobrevida dos eritrócitos, então pequenas discrepâncias na HbA1c podem não importar muito – por exemplo, se a diferença estiver entre 10% e 12%, a hiperglicemia é obviamente grave, independentemente do número é realmente preciso.

O fenômeno oposto pode ocorrer em pessoas saudáveis ​​com controle glicêmico excepcionalmente bom. A vida útil das hemácias pode ser superior a 120 dias, potencialmente permitindo o aumento da glicação simplesmente em função do tempo, em vez de ser um reflexo verdadeiro dos níveis de açúcar no sangue durante a maioria dos dias. O praticante de medicina funcional Chris Kresser afirmou bem: “Em uma pessoa com açúcar no sangue normal, a hemoglobina permanecerá por muito mais tempo, o que significa que acumulará mais açúcar. Isso aumentará o resultado do teste de A1c – mas não significa que a pessoa tinha muito açúcar no sangue. Significa apenas que sua hemoglobina viveu mais e, portanto, acumulou mais açúcar. O resultado é que as pessoas com açúcar no sangue normal geralmente testam com níveis inesperadamente altos de A1c.”

Para pacientes nesta situação - onde a HbA1c parece mais alta do que seria esperado com base em outros biomarcadores e no quadro completo de sua saúde, pode ser prudente fazer um teste de 2 semanas com um monitor contínuo de glicose (CGM). Essa nova tecnologia, que mede os níveis de glicose no líquido intersticial em intervalos regulares 24 horas por dia, 7 dias por semana, pode ajudar a identificar indivíduos cuja HbA1c não reflete seus níveis reais de glicose no sangue durante a maioria dos dias, nem o grau de variabilidade. (Este artigo de um médico que usa CGMs regularmente com os pacientes oferece muitos insights sobre os benefícios dos CGMs, mesmo para indivíduos que não têm diabetes.) Não é incomum que pacientes altamente engajados descubram que os dados de CGMs ou mesmo de glicosímetros de ponta de dedo regulares são discordantes com sua HbA1c. A natureza “em tempo real” das medições do CGM e do glicosímetro pode significar que esses dados representam com mais precisão os níveis reais de glicose, e os CGMs também podem capturar o grau de volatilidade.

Anemias

Outro fator que afeta a vida útil das hemácias (e, portanto, a HbA1c) é a anemia. Uma anemia que diminui o tempo de sobrevida dos eritrócitos pode resultar em uma HbA1c menor do que realmente refletiria o nível médio de glicose. Por outro lado, a anemia por deficiência de ferro (ADF) pode fazer com que a HbA1c seja mais alta do que representa os níveis típicos de glicose. Um estudo que comparou a HbA1c em indivíduos com deficiência de ferro com DM2 bem controlado descobriu que, em comparação com pacientes com DM2 com ferro suficiente, a HbA1c foi maior naqueles com ADF. Em indivíduos com menos de 50 anos, a média de HbA1c foi de 6,71 (± 1,64) naqueles com ADF em comparação com 5,53 (± 0,59) em indivíduos com ferro-suficiente.

Um estudo separado mostrou que a suplementação de ferro (100 mg/dia por 3 meses) resultou em HbA1c significativamente menor entre indivíduos não diabéticos com ADF. (A média basal de HbA1c foi de 7,4 [± 0,8]. Isso diminuiu para 6,2% [± 0,6] após a suplementação.) Considerando a prevalência de ADF, particularmente entre certas etnias e faixas etárias, isso não é algo para descartar levianamente. Como os autores do estudo alertaram, “a deficiência de ferro deve ser corrigida antes que qualquer decisão diagnóstica ou terapêutica seja tomada com base na HbA1c”.

E a insulina?

Talvez a maior deficiência da HbA1c seja que ela reflete apenas os níveis de glicose no sangue. Não dá nenhuma indicação de sensibilidade à insulina — isto é, se a HbA1c estiver dentro da faixa “normal”, quanta insulina o corpo de um indivíduo precisa para mantê-la lá? O mesmo vale para medições de glicose em jejum, bem como medições de glicose durante um OGTT. O diabetes tipo 2 é diagnosticado apenas por meio de medições de glicose no sangue, mas a glicose pode ser um indicador de atraso da saúde metabólica. Para muitos pacientes, os níveis de glicose – sejam avaliados por glicemia de jejum, HbA1c ou OGTT – são normais porque a insulina patologicamente elevada está mantendo a glicose dentro da faixa normal. A hiperinsulinemia pode preceder a deterioração do controle glicêmico por vários anos. Uma HbA1c dentro da faixa normal pode impedir o diagnóstico de DM2 ou pré-diabetes, mas não fornece certeza de que um indivíduo seja metabolicamente saudável. Para fins clínicos e diagnósticos, pode ser útil medir o HOMA-IR, que é formulado usando glicose e insulina em jejum.

A conclusão aqui é que a HbA1c claramente tem utilidade clínica, mas não é uma medida tão rígida quanto normalmente se supõe. Ao avaliar o controle glicêmico de um paciente, pode ser melhor usar a HbA1c em conjunto com outras medidas, possivelmente incluindo o aproveitamento de algumas das novas tecnologias disponíveis, como monitores contínuos de glicose, que fornecem informações sem precedentes sobre a estabilidade e volatilidade do glicemia ao longo de um dia.

Fonte: https://bit.ly/3wFClLk