Restrição de proteínas para doença renal crônica: hora de seguir em frente.

“Tudo o que uma dieta pobre em proteínas faz é encolher o paciente até o tamanho de seus rins.” - F Parsons

As diretrizes

Em 2020, as diretrizes da Iniciativa de Resultados de Qualidade da Doença Renal (KDOQI) sobre nutrição em pacientes com doença renal crônica (DRC) declararam:

para “Restrição de proteínas, pacientes com DRC que não fazem diálise e não têm diabetes. Em adultos com DRC (estágios) 3-5 que são metabolicamente estáveis, recomendamos, sob supervisão cuidadosa, restrição de proteínas com ou sem análogos de cetoácidos, para reduzir o risco de doença renal em estágio final (ESKD)/morte (1A) e melhorar a qualidade da vida (2C)”(1)

A diretriz passou a definir uma dieta de baixa proteína (LPD) como 0,55-0,60 g de proteína dietética por quilograma (g/kg) de peso corporal e uma ingestão de proteína muito baixa como 0,28 a 0,43 g/kg. Isso foi semelhante, embora mais forte do que a diretriz publicada em 2010 pela Academy of Nutrition and Dietetics que recomendou 0,6 a 0,8 g/Kg para pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) < 50 ml/min/1,73 m^2.(2 ) Em contraste, a diretriz Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 CKD recomendou a restrição de proteínas com DRC avançada, “sugerindo a redução da ingestão de proteínas para 0,8 g/kg/dia em adultos com diabetes (2C) ou sem diabetes (2B) e TFG de 30 ml/min/1,73 m2 (categorias GFR G4-G5), com educação adequada.”(3) Vale ressaltar que a dose diária recomendada de proteína dos Estados Unidos (EUA) é de 0,8 g/kg/d, portanto, não houve muita restrição nesta diretriz.(4) Da mesma forma, em 2019, a United Kingdom Kidney Association recomendou uma ingestão normal de proteína (ou seja, sem restrição) de 0,8 a 1,0 g/kg/d para pacientes com DRC estágio 4 e 5. Veja a figura 1 para um resumo dessas orientações diferentes e um tanto conflitantes.

Pedir aos indivíduos com DRC que mudem substancialmente sua dieta e reduzam a ingestão de proteínas é uma grande pergunta e tem o potencial de forçar os pacientes a mudar as normas culturais. Pode até separar as pessoas de refeições e experiências comunitárias, reduzindo potencialmente sua qualidade de vida. No caso da DRC, segundo Turin et al. o risco de insuficiência renal ao longo da vida para uma pessoa de meia idade é de 7,5% para homens e 3,2% para mulheres.(5) Assim, os pacientes precisarão fazer e manter essa mudança na dieta por décadas para ver um pequeno benefício, e para mais de 90% de pessoas que nunca chegarão à diálise, nenhum benefício. Acreditamos que as recomendações dietéticas do KDOQI estão rastejando para TFGs mais altas sem evidência adequada de benefício.

A ciência

Se a alta ingestão de proteínas causa ou acelera a doença renal preexistente é um debate de longa data na nefrologia. A origem vem da década de 1920, quando pesquisadores descobriram que infusões de aminoácidos aumentavam a TFG, proteinúria e esclerose glomerular na biópsia em modelos animais.(6,7) O mecanismo presumido para o aumento da TFG é a vasodilatação arteriolar aferente do óxido nítrico.(8,9). É interessante que esse suposto mecanismo de vasoconstrição aferente em resposta a dietas com baixo teor de proteína esteja alinhado com um dos efeitos glomerulares primários dos inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2i).(10)

Vários ensaios clínicos randomizados (ECRs) abordaram essa questão com resultados mistos, resumidos na tabela 1. As diretrizes do KDOQI baseiam-se fortemente em um único ensaio de 1991, onde Locatelli et al inscreveram 456 pacientes adultos que foram randomizados para um LPD (0,6 g/ kg de peso corporal diariamente; n = 226) ou uma dieta de proteína controlada "normal" (NPD) (1,0 g/kg diariamente; n = 230) e foram estratificados em três grupos por concentrações plasmáticas de creatinina basais (Grupo A: 1,5-2,5 mg/dL; Grupo B: 2,5-5 mg/dL; Grupo C: 5-7 mg/dL).(11) Notavelmente, os pesquisadores evitaram especificamente o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) em todos os pacientes. A diferença geral entre os grupos de dieta na sobrevida renal cumulativa (27 LPD, 42 NPD) não atingiu os níveis tradicionais de significância com p = 0,06, e os autores confiam no splicing para sugerir um benefício em certos subgrupos sem ajustar para comparações múltiplas. Notavelmente 14% dos pacientes se retiraram, uma vez que não podiam tolerar o LPD. Também digno de nota, a perda da função renal foi maior nos grupos de baixa proteína, assim como o aumento da creatinina sérica (NS).

Antes de Locatelli et al, Rosman et al (12) randomizaram 248 pacientes para LPD (0,4-0,6 g/kg/d) versus cuidados usuais na década de 80. Embora os autores relatem que o LPD foi útil apenas em pacientes com glomerulonefrite primária, esta não foi uma análise pré-especificada e não são relatados números claros sobre as contagens de eventos entre os subgrupos. No geral, não houve diferença na ESKD (6 versus 11), e a aceitação autorrelatada foi “ruim” em um terço dos pacientes. No acompanhamento de longo prazo, os autores moderaram ainda mais suas conclusões originais, afirmando que “após quatro anos de acompanhamento, estamos apenas moderadamente otimistas sobre a DPR [restrição de proteína dietética] como uma medida geral para o manejo da progressão da doença renal crônica insuficiência." (13)

Outro ECR de quatro anos de 2002 comparou os efeitos de um LPD (0,6 g/kg/dia) com um NPD em 82 pacientes com diabetes tipo 1 e nefropatia diabética, com um declínio médio na TFG de 7,1 mL/min/ano no ano anterior à inscrição. Contra os 0,6 g/kg planejados, a ingestão proteica alcançada no grupo LPD foi de 0,89 (0,83 a 0,95) g/kg novamente destacando a baixa adesão. A taxa de declínio da TFG foi de 3,9 mL/min/ano no grupo NPD e 3,8 no grupo LPD (P = 0,87). Embora ESKD ou morte tenha ocorrido em 27% dos pacientes em NPD em comparação com 10% em LPD (P = 0,042), essa diferença foi em grande parte impulsionada por uma diferença na morte entre os grupos com 7 mortes em NPD e apenas 2 em LPD e foi significativa no primeiro ano de seguimento. As causas de morte foram insuficiência cardíaca (4) e infarto do miocárdio (5), o que provavelmente é efeito do acaso e não do LPD.

Em 2009, Cianciaruso et al.(14) randomizaram 423 pacientes com DRC estágios 4 e 5 para LPD, 0,55 g/kg/d, ou NPD, 0,80 g/kg/d. Após um acompanhamento médio de 32 meses, o LPD não teve efeito em nenhum dos desfechos, desnutrição protéico-calórica, diálise, óbito ou no desfecho composto de diálise e óbito. Na discussão do KDOQI, os autores das diretrizes atribuem o resultado negativo a “um tamanho de amostra relativamente pequeno”, apesar de ter o segundo maior tamanho de amostra entre os 5 estudos discutidos até agora.

Em resumo, os estudos usados ​​para justificar a diretriz KDOQI não apóiam que o LPD reduz o risco de ESKD ou retarda a progressão da doença renal, a menos que se confie em subgrupos isolados e ignore a totalidade das evidências. Essas dietas também são mal toleradas e a adesão fica aquém da meta, mesmo nesses cenários de teste.

Síntese de Evidência

A outra incongruência é o fato de que a diretriz KDOQI afirma que a baixa proteína é capaz de retardar a diálise e, ao mesmo tempo, dizer que é incapaz de reduzir a progressão da TFG. Conforme declarado na diretriz, "Os resultados de todos os estudos indicaram que um LPD (0,55-0,6 g/kg de peso corporal) não teve efeito significativo na TFG em comparação com o grupo controle (0,8 g/kg de proteína)". No mesmo ano em que as diretrizes KDIGO 2020 foram publicadas, uma revisão sistemática Cochrane foi publicada examinando a mesma questão.(15) Em relação ao início da diálise, eles relataram nenhum efeito, 6 estudos, 1814 participantes: risco relativo (RR) 1,05, 95% [IC 0,73 a 1,53]. Da mesma forma, eles não relataram nenhum sinal para a taxa de perda de TFG. No entanto, a meta-análise descobriu que uma dieta muito baixa em proteínas provavelmente evitaria a diálise em comparação com uma dieta pobre em proteínas, embora novamente não houvesse efeito na TFG e nenhuma tentativa tenha sido feita para conciliar esses achados aparentemente contraditórios. A incapacidade de uma dieta pobre em proteínas para prevenir a perda da TFG foi mais famosa no estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).(16) A MDRD também teve a vantagem de não usar creatinina sérica ou clearance de creatinina para determinar TFG, usaram a depuração de iotalamato para isolar a medição de alterações na massa muscular que podem ocorrer com uremia e mudanças na dieta. A incapacidade de retardar a perda de TFG e, ao mesmo tempo, ser capaz de impedir o início da diálise sugere que a dieta pobre em proteínas pode prevenir alguns sintomas de uremia e, portanto, atrasar os médicos em puxar o gatilho para iniciar a diálise. Se esta for a explicação para a aparente contradição, então não haveria vantagem em iniciar uma LPD precocemente na DRC, quando não há sintomas de uremia e reservá-la para DRC avançada, onde os pacientes estão próximos da diálise.

Outra explicação possível para os sinais conflitantes é que estamos olhando para o aspecto errado da proteína dietética. Pode não ser a quantidade de proteína, mas sim a qualidade da proteína. Nem todas as proteínas produzem a mesma quantidade de ácido que precisa ser neutralizada, a proteína animal, e especificamente a carne vermelha, tende a ser mais rica em metionina e cisteína, ambas gerando ácido sulfúrico em seu catabolismo. Lew et ai. usaram o Singapore Chinese Health Study para analisar a proteína total e os tipos de proteína em mais de 63.000 pessoas e examinaram o risco de ESKD com 15,5 anos de acompanhamento.(17) Embora a proteína total estivesse relacionada ao risco de ESKD, não era a dose relacionado. No entanto, houve uma forte relação dose-dependente com a ingestão de carne vermelha e aumento do risco de ESKD. Isso não foi observado com outras fontes de proteína (aves, peixes, ovos ou laticínios). Em um editorial associado, Wesson e Goraya especularam que a causa disso pode ser o aumento da acidose metabólica associada à carne vermelha.(18)

Um último ponto que deve ser lembrado ao avaliar esses dados é que a maioria dos estudos foi feita na era do bloqueio do sistema pré-renina-angiotensina (SRA). Agora temos essas drogas, bem como flozins e antagonistas de mineralocorticóides que não são apenas eficazes, mas muito menos complicados de implementar. Assim, a restrição de proteína na dieta, que tem uma base de evidências imperfeita, provavelmente também terá um benefício muito menor (se houver) quando adicionada a essas terapias fundamentais.

Conclusão

Boa comida e variedade alimentar são algumas das grandes alegrias da vida. Os dados que suportam dietas de baixa proteína foram coletados em grande parte antes da adoção generalizada do bloqueio do SRA e inteiramente antes da adição de SGLT2i ao tratamento da DRC. Acreditamos que, dado o comprometimento exigido dos pacientes, as restrições alimentares só devem ser feitas quando houver evidências claras, conclusivas, coerentes e consistentes. Como descrevemos, isso não é verdade em nenhum aspecto. A atual diretriz KDOQI, com um grau de evidência de 1A, exagera as evidências e aconselhamos os profissionais a implementar apenas mudanças na dieta após a tomada de decisão compartilhada e uma revisão crítica das evidências.

Fonte: https://bit.ly/3Pho52e