Tratamento da glicosúria (1889)

Ao acostumar o paciente à forma mais rigorosa de dieta, deve-se ter cuidado para não permitir que o estômago fique sobrecarregado. Os efeitos benéficos da alimentação temperada na glicosúria foram ilustrados de forma muito proeminente durante o cerco de Paris, quando Bouchard observou que o açúcar desaparecia completamente da urina de diabéticos nos quais até então persistia, embora vivessem em uma dieta cuidadosamente regulada. A diminuição da quantidade de alimentos, ocasionada por sua grande escassez durante o cerco, efetuou o que a alteração na qualidade não conseguiu realizar.

Quanto mais lentamente o alimento é submetido às forças digestivas, mais completamente é provável que seja assimilado. Refeições apertadas repetidas com frequência são a melhor regra a seguir, pelo menos até que o paciente se acostume com a mudança. É importante também que a dieta varie tanto de dia para dia quanto a variedade de alimentos na lista permitir.

Tenho repetidamente colocado pacientes diabéticos com consideravelmente menos de 20 anos de idade nas linhas estritas de dieta aqui indicadas, com o resultado de eliminar completamente o açúcar da urina por semanas e meses seguidos, e sem recorrer a medicamentos. Assim, pode-se ver o quanto se pode esperar de uma dieta adequada, mesmo em casos que somos forçados a considerar como, em última análise, sem esperança.

A título de ilustração, há um ano, este mês, um rapaz de 18 anos veio até mim de um estado distante com um histórico de diabetes de mais de um ano. Seus sintomas, como é comum nesses casos, eram muita sede, apetite mórbido, poliúria e emagrecimento progressivo, com uma quantidade considerável de açúcar na urina. Seu médico em casa o havia colocado em uma dieta quase tão limitada quanto o “primeiro passo” estabelecido neste artigo, e apenas um leve controle foi colocado sobre a doença. Aos poucos, restringi sua alimentação até que ela se adaptasse à rigorosa dieta para diabéticos já estabelecida. Sua sede diminuiu gradualmente, a quantidade de urina diminuiu e, ao final de seis semanas, nenhum vestígio de açúcar foi encontrado em sua urina, e ele começou a recuperar o peso perdido. Com a continuação desse curso, a urina permaneceu normal em quantidade e livre de açúcar por cerca de três meses, quando ele voltou para casa com instruções para seguir o mais próximo possível o curso que tanto o havia beneficiado. Este caso pode ser razoavelmente classificado entre os menos promissores, principalmente devido à idade do paciente; pois é uma rara exceção encontrar um caso com menos de 20 anos de idade em que a doença não se mostre fatal rapidamente, a menos que o paciente tenha uma dieta muito rigorosa.

Pode-se dizer da glicosúria em geral que sua gravidade costuma estar na razão inversa da idade do paciente. O diabético mais jovem que vi ficou sob meus cuidados há pouco tempo, na pessoa de um garotinho de 3 anos e 2 meses. Neste caso, a poliúria foi tão acentuada que uma enfermeira teve que ser providenciada para atendê-lo à noite, pois ele “molhava a cama” de seis a oito ou mais vezes por noite. Pode ser interessante notar que ele foi submetido a uma dieta animal, incluindo leite, o que logo diminuiu sua poliúria, de modo que o paciente não urinou durante toda a noite. Acredito que o leite é mais facilmente assimilado pelas crianças do que pelos adultos; de qualquer forma, parece concordar melhor com eles nesses casos; e isso é muito afortunado, já que somos quase levados ao seu uso em diabéticos de tenra idade. Via de regra, em pacientes abaixo da meia-idade, seremos obrigados a usar contra a glicosúria todos os nossos recursos de dieta de forma mais estrita. Encontrei uma exceção a esta regra no caso de uma judia, de 29 anos, em quem restrições moderadas de dieta mantiveram a urina praticamente livre de açúcar durante o último ano e meio, apenas vestígios excepcionais apareceram ocasionalmente. Tem sido observado por vários observadores que o diabetes é frequente entre os hebreus, e que neles a doença é sempre de forma suave. Minha própria experiência tende a confirmar esta última afirmação. Eu tenho, de fato, no momento, três casos em mulheres hebreias em tratamento, e todos eles são de forma leve.

Na maioria das vezes, as formas mais leves de glicosúria são encontradas em pessoas que passaram dos 40 ou 50 anos. Nessa classe de casos nossos recursos contra a doença são sempre mais eficazes; na verdade, um ou dois anos de dieta cuidadosa não raramente leva à cura permanente.

Resta, para falar do tratamento medicamentoso da glicosúria, e posso dizer com franqueza no início que tenho pouca fé no poder curativo da medicação sobre a doença, enquanto, pelo contrário, estou convencido de que o uso de drogas em estes casos é muitas vezes produtivo de danos. Minhas conclusões sobre este ponto foram alcançadas separando o tratamento dietético do tratamento medicinal, e então comparando os resultados de cada um. Quando um sistema de dieta e medicação é empregado em conjunto desde o início, os benefícios advindos da dieta podem ser atribuídos aos medicamentos, enquanto a influência desfavorável da medicação pode ser atribuída à doença. Nossa fé tornou-se tão suprema na eficácia da medicação nestes dias, que estamos aptos tanto a nos permitir ser enganados em seu favor, quanto a ignorar seus possíveis efeitos prejudiciais.

Das várias drogas que foram recomendadas na glicosúria, o ópio, talvez, mantenha sua reputação melhor e se tornou o mais popular. O ópio, sem dúvida, tende a restringir a excreção de açúcar nesses casos, mas as doses necessárias para atingir esse resultado são tão grandes que a droga provavelmente induzirá constipação e digestão prejudicada, e, portanto, qualquer bem obtido por meio de seu uso é mais do que contrabalançado pela resultante mal. Recentemente, examinei esse terreno com muito cuidado em uma série de ensaios sistematicamente conduzidos. Três casos foram selecionados, em cada um dos quais a excreção de açúcar foi reduzida por dieta rigorosa para cerca de 1 por cento. Eram todos casos típicos de diabetes verdadeiro de origem central; e não poucas dores foram gastas em reduzir o açúcar a uma porcentagem tão pequena, e manter uma boa condição geral com excelente digestão e assimilação. Sob doses gradualmente crescentes de ópio, a excreção de açúcar foi reduzida um pouco em todos os casos, mas mais cedo ou mais tarde constipação, perda de apetite ou distúrbios nervosos obrigaram a descontinuação da droga sem exceção. Essa sempre foi minha experiência no uso do ópio na glicosúria; nem encontrei nenhuma vantagem material no uso de morfina, seu bimeconato ou no uso de codeína. Todos eles se comportam da mesma forma que o ópio quando usado em doses fisiológicas iguais.

Ergot é provavelmente a próxima droga mais popular empregada no tratamento da glicosúria. Nas doses necessariamente grandes necessárias para causar a doença, é inadequado para longos períodos de administração. Seu poder de controle sobre a glicosúria é muito fraco e incerto e, no geral, pode ser considerado indigno de muita confiança.

Brometo de arsênico e syzygium jambolanum foram recentemente muito elogiados no tratamento da glicosúria. Eu sabia que o primeiro era administrado nas maiores doses (25 gotas de solução de Gilliford), durante o qual o paciente continuou a excretar urina que continha 30 grãos de açúcar por onça. Ao retirar o brometo de arsênico e colocar o paciente em dieta restrita, tive a satisfação de ver o açúcar rapidamente reduzido a 2/1 grãos por onça. Eu administrei jambul a vários de meus pacientes, mas sem notar qualquer mudança favorável que eu pudesse atribuir ao seu uso. Várias outras drogas foram mais ou menos exaltadas por sua suposta influência específica sobre a glicosúria. Entre estes podem ser mencionados iodofórmio, brometo de potássio, iodeto de potássio, arsénio, fosfato de sódio, nitrato de urânio, ácido salicílico, ácido pícrico e feijão Calabar. Não parece, no entanto, haver evidência suficiente em favor de qualquer um deles para dar-lhe qualquer grau de confiança. Cuidadosamente discriminados dos benefícios derivados da dieta, esses medicamentos são provavelmente quase inertes no que diz respeito à sua influência sobre a glicosúria.

O campo legítimo da terapêutica na glicosúria torna-se praticamente reduzido ao tratamento dos sintomas que a acompanham e, sobre este ponto, poucas palavras serão acrescentadas aqui. Já foi afirmado que a digestão desordenada é tão frequente na glicosúria que constitui uma regra de acompanhamento. De fato, muitos dos casos mais leves devem sua origem sem dúvida a essa causa. As funções digestivas e assimilativas devem, portanto, receber um apoio especial por meio de agentes que a experiência nos ensinou serem os mais eficientes. Entre estes podem ser mencionados, a pepsina e os bitters vegetais — e especialmente a estricnia. Este último eu vim a considerar com crescente favor.

A constipação, tão frequente que acompanha a glicosúria, deve ser especialmente prevenida, pois esta condição reage muito acentuadamente no enfraquecimento dos poderes digestivo e assimilativo. Tenho uma preferência especial pelas águas purgantes naturais alcalinas para atender a essas necessidades, pois aliviam a condição excessivamente ácida do canal intestinal tão comum à doença. Friedrichshall ou Sprudel – ou o sal feito pela evaporação deste último – dado antes do café da manhã, em água quente, parecem especialmente apropriados. Em pessoas de meia-idade inclinadas à corpulência e ao excesso de comida, um curso de purgação por qualquer um desses agentes geralmente se mostra altamente benéfico.

Os vários distúrbios nervosos que acompanham a glicosúria são, em geral, talvez mais bem atendidos pelo uso de brometos – especialmente o de sódio ou lítio. Não é incomum encontrar casos de glicosúria complicada por anemia. Quando pronunciada, esta condição é frequentemente acompanhada por edema das extremidades, e em tais circunstâncias o uso liberal de ferro e arsênico é acompanhado por excelentes resultados. O aparecimento de múltiplos furúnculos não é incomum em pacientes glicosúricos; uma complicação geralmente considerada sinistra de perigo iminente. Vi o desaparecimento dessa complicação em duas semanas sob o uso de quinina – 8 a 10 gramas. diariamente – depois de ter resistido a outras medidas por quase três meses.

A mais perigosa e certamente a mais rapidamente fatal de todas as complicações da glicosúria é a do coma de Kussmaul – às vezes chamada de acetonemia. Uma vez que o tratamento desta complicação até agora se mostrou tão insatisfatório, deve-se ter em mente o conhecimento das condições que comumente levam a ela, a fim de proteger o paciente contra ela. Constipação, emoção mental e fadiga parecem especialmente predispor a essa complicação, enquanto um estado altamente ácido da urina geralmente a precede. Repetidamente, nestes casos, observei a morte súbita por coma para constituir a penalidade de uma expedição de caça, ou uma longa viagem de trem com fadiga incomum. Se forem observados os primeiros indícios de aproximação do coma, deve-se recorrer sem demora a estimulantes e banhos quentes. Acredita-se que o coma diabético seja causado por algum agente tóxico no sangue, talvez derivado da fermentação alcoólica da glicose. Seja a acetona, ou algum outro agente, temos a garantia de certos fatos em acreditar que é de natureza ácida e, portanto, grandes doses de álcalis parecem os remédios mais apropriados a serem empregados. Uma onça de tartarato ou citrato de soda dissolvido em meio litro de água pode ser administrado três ou quatro vezes ao dia. A injeção intravenosa de carbonato de sódio, com cloreto de sódio, é fortemente aconselhada se o coma já estiver estabelecido. Nestas últimas circunstâncias, no entanto, a recuperação é extremamente rara sob qualquer forma de tratamento. De modo geral, então, resultados promissores só podem ser esperados por tentativas de repelir o ataque por meio de medidas como já foram sugeridas.

Ao concluir o que se pretendeu como uma revisão prática do manejo da glicosúria, parece desejável enfatizar a imensa importância de uma dieta cuidadosa como superando em muito todos os nossos outros recursos combinados. Este fato deve ser fortemente impresso no paciente desde o início. Ele deve ser ensinado a confiar pouco na medicação, e o meio mais eficaz de fazer isso é mostrar-lhe o quanto pode ser realizado apenas com uma dieta cuidadosa. Quando ele tiver aprendido por experiência que a quantidade de açúcar em sua urina sempre tem uma proporção direta com os alimentos proibidos, é menos provável que ultrapasse os limites impostos. Aliviados a sede, a poliúria e outros desconfortos - uma sequência segura de cuidadosa conformidade com as regras –, a menos que lhe falte muita inteligência e gratidão, ele se submeterá alegremente às condições impostas, pois verá e sentirá o quanto é grande o benefício.

163 State St., Chicago.

Fonte: https://bit.ly/3QAJS6L