A função da tireoide é considerada normal quando apenas o TSH é testado.

Por Joy Kiddie,

Alguns anos atrás, escrevi um artigo intitulado Quando os resultados normais de glicose no sangue em jejum não são necessariamente “bons”, que explicava os resultados de um estudo de 2016 que analisou exames laboratoriais de rotina de açúcar no sangue. O estudo teve cerca de 8.000 indivíduos e descobriu que mais de 1⁄2 das pessoas tiveram resultados normais de açúcar no sangue quando medidos em jejum e duas horas após uma carga de carboidratos. De forma alarmante, 3⁄4 dessas pessoas tiveram resultados anormais de açúcar no sangue quando testados em dois momentos adicionais (30 minutos, 1 hora) [1]. Estes são tempos normalmente não testados em um teste padrão de tolerância à glicose oral de 2 horas (OGTT de 2 horas). Ou seja, os testes de laboratório padrão perderiam totalmente isso!

O que me impressionou na época foi que, como o açúcar no sangue dessas pessoas em jejum e 2 horas após a carga de glicose estava na faixa normal, eles teriam sido informadas de que tudo “estava bem”, mas estava?

Sabe-se a partir de um estudo de 2018 que o açúcar no sangue que atinge o pico > 8,6 mmol/L (155 mg/dl) em 1 hora é um preditor muito melhor de diabetes futuro do que quando o nível de glicose no sangue de 2 horas é > 7,8 mmol/L (141 mg/dl). Também está associado a um maior risco de doença arterial coronariana e morte [2] e esse achado também foi relatado dois anos antes em outro estudo [3]. Também é conhecido a partir de um estudo de 2017 que um pico de glicose no sangue > 7,0 mmol/l em 30 minutos ou > 6,5 mmol/l em 1 hora estão associados à resistência à insulina, bem como níveis circulantes mais altos de insulina [4].

O teste OGTT padrão de 2 horas mede apenas o açúcar no sangue em jejum e 2 horas após uma carga de glicose, de modo que perderá totalmente um pico de glicose em 30 minutos ou 1 hora. Se não testarmos a resposta da glicose em 30 minutos ou 1 hora após uma carga de glicose, não podemos assumir que tudo está normal.

Além das descobertas acima, o mesmo estudo [1] também descobriu que, embora o açúcar no sangue parecesse normal em jejum e 2 horas após uma carga de glicose, a insulina estava significativamente anormal. Medir insulina e glicose juntos nos permitiu ver o quanto o pâncreas estava trabalhando para manter o açúcar no sangue normal.

Mesmo algo tão simples como observar o que a insulina está fazendo durante um teste de glicemia em jejum oferece uma oportunidade para os médicos verem anormalidades na regulação do açúcar no sangue, quando a glicemia em jejum ainda é normal. Isso permite que eles orientem as pessoas a fazer mudanças no estilo de vida antes que o açúcar no sangue se torne anormal e elas sejam diagnosticadas como pré-diabéticas. É por esta razão que para pessoas em risco de diabetes tipo 2 (por exemplo, pessoas com histórico familiar de diabetes tipo 2, diabetes gestacional anterior, alta ingestão de carboidratos simples), solicito que uma insulina em jejum (ou peptídeo c) seja correr junto com o teste padrão de glicose no sangue em jejum. Encontrar resultados significativamente anormais de insulina em jejum ou peptídeo-c em face da glicemia normal fornece aos clientes a motivação para fazer mudanças na dieta e no estilo de vida que de outra forma não estariam dispostos a fazer, se tudo o que vissem fosse sua glicemia “normal” em jejum no resultado do exame. Se não testarmos, não saberemos. Se as pessoas não souberem que seu pâncreas está trabalhando duro para manter o nível de açúcar no sangue na faixa normal, elas não ficarão motivadas a mudar sua dieta e estilo de vida porque tudo parece “normal”.

Mudando como eu entendo os testes de tireoide

Como resultado dos estudos acima, vi que os testes laboratoriais de rotina para glicose no sangue estarem na faixa normal NÃO significa necessariamente que tudo está “bem”. As pessoas podem ter resultados “normais” de glicose no sangue em jejum e/ou testes de tolerância oral à glicose “normais” de 2 horas e ter uma resposta à insulina significativamente anormal (ou seja, seu pâncreas está trabalhando muito para manter o açúcar no sangue na faixa normal) e/ou eles pode ter uma resposta de glicose significativamente anormal em 30 minutos ou 1 hora após uma carga de glicose, mas se não testarmos, não sabemos.

O conceito de que tudo é considerado normal, mesmo quando não é testado, resultou em eu olhar de forma diferente nos testes de laboratório da função da tireoide um pouco diferente.

No Canadá e em muitos lugares nos EUA, o teste padrão de triagem para função anormal da tireoide é o hormônio estimulante da tireoide (TSH). Conforme descrito abaixo, o TSH é um hormônio que é liberado pela glândula pituitária, não pela tireoide. Se os resultados de TSH estiverem dentro da faixa normal, não ocorre nenhum teste de hormônios tireoidianos. Presume-se que a resposta da tireoide ao TSH seja normal.

Visão geral dos hormônios da tireoide e testes de laboratório

Do [5] O Manual Merck de Informações Médicas (1997)

O hormônio estimulante da tireoide (TSH) é um hormônio que é produzido pela glândula pituitária em resposta a um hormônio chamado fator liberador de tireotropina (TRF) que é liberado pelo hipotálamo do cérebro.

O hormônio estimulante da tireoide (TSH) liberado pela glândula pituitária atua na glândula tireoide, uma glândula em forma de borboleta na frente do pescoço. A ação do TSH hipofisário sobre a tireoide resulta na liberação de tiroxina, também chamada de T4 Livre (fT4). A tiroxina (fT4) é reduzida a triiodotironina , também chamada de T3 livre (fT3), que é a forma ativa do hormônio da tireoide.

O hipotireoidismo central é onde existe um problema no hipotálamo ou na glândula pituitária que resulta em uma diminuição da liberação de TSH da glândula pituitária. Em exames laboratoriais, TSH baixo e T4 baixo indicam hipotireoidismo central. Isso geralmente é tratado pela administração do hormônio do crescimento ou pelo uso de medicamentos contendo T3.

O hipotireoidismo primário é quando não há anormalidade no hipotálamo ou na glândula pituitária. O hipotireoidismo primário é diagnosticado quando há TSH alto e tiroxina livre normal ou baixa (T4 livre/fT4). Em muitos lugares no Canadá e nos EUA, se o TSH estiver normal, nenhum teste adicional é feito. Supõe-se que a ação do TSH hipofisário na glândula tireoide resulta em liberação suficiente de T4.

Diferentes causas de hipotireoidismo primário

Doença de Hashimoto

A forma mais comum de hipotireoidismo primário no mundo ocidental é a doença de Hashimoto, que é um distúrbio autoimune em que o corpo ataca a tireoide. O anticorpo da tireoide peroxidase (anticorpo TPO) é o marcador do hipotireoidismo de Hashimoto [6].

Cirurgia prévia da tireoide ou radiação do pescoço

De acordo com o endocrinologista, Dr. Theodore C. Friedman MD, PhD, Professor de Medicina da UCLA, o hipotireoidismo primário também pode resultar de cirurgia prévia da tireoide para remover um tumor ou nódulo, ou devido à radiação do pescoço [6].

Deficiência Alimentar

O iodo é essencial para a função da tireoide e, no mundo em desenvolvimento, o tipo mais comum de hipotireoidismo primário está relacionado à deficiência de iodo. Supõe-se que a deficiência de iodo seja rara no Ocidente, uma vez que o iodo é adicionado ao sal (sal iodado), da mesma forma que a vitamina D é rotineiramente adicionada ao leite. Notei um aumento significativo no uso de sal rosa do Himalaia e sal marinho para uso doméstico na última década, e me perguntei quanto do sal usado atualmente é iodado. Dados de 2015 indicam que apenas 53% das vendas de sal nos EUA foram iodados [7], então eu tenho que saber que efeito essa diminuição da ingestão de sal iodado pode estar tendo na prevalência de hipotireoidismo.

O selênio é outro mineral essencial para a função da tireoide, pois funciona na conversão de T4 (inativo) em T3 (ativo). Como a deficiência de iodo, a deficiência de selênio é um problema significativo no mundo em desenvolvimento, mas considerado raro no Ocidente. Pesquisas de 2012 indicam que o teor de selênio do solo nos EUA já era mais baixo nas principais áreas agrícolas do Noroeste, Nordeste, Sudeste e áreas do Centro-Oeste próximas aos Grandes Lagos [8] e, na época, apenas os Grandes Lagos Planícies e Sudoeste foram relatados como tendo conteúdo adequado de selênio no solo [8].

Dada a diminuição do uso de sal iodado e a diminuição da presença de selênio no solo onde grande parte da comida doméstica é cultivada, eu me pergunto que efeito isso pode estar tendo na incidência anteriormente rara de hipotireoidismo relacionado a nutrientes nos EUA e no Canadá.

Teste para hipotireoidismo

Cada província no Canadá define sua própria política para quais testes laboratoriais são cobertos por planos médicos provinciais, e nos EUA quais testes são cobertos é determinado se eles são realizados por laboratórios da rede ou fora da rede.

Na Colúmbia Britânica, os testes de tireoide cobertos pelo plano provincial são determinados por um documento de 2018 intitulado Teste de função da tireoide no diagnóstico e monitoramento do distúrbio da função da tireoide [9]. Essas diretrizes descrevem testes para hormônio estimulante da tireoide (TSH), tiroxina livre (fT4), triiodotironina livre (fT3) e peroxidase antitireoidiana (TPO).

De acordo com as diretrizes, os fatores de risco para doenças da tireoide incluem [9]:

• homens: idade ≥ 60 anos
• mulheres: idade ≥ 50 anos
• história pessoal ou forte história familiar de doença da tireoide
• diagnóstico de outras doenças autoimunes
• história pregressa de irradiação cervical
• tireoidectomia prévia ou ablação com iodo radioativo
• terapias medicamentosas como lítio e amiodarona
• fatores dietéticos (excesso de iodo e deficiência de iodo em pacientes de países em desenvolvimento)
• certos distúrbios cromossômicos ou genéticos

Nota: A deficiência de nutrientes de iodo para aqueles que não são de países em desenvolvimento não está incluída.

Indicações para Teste

1. Testes rotineiros da função tireoidiana não são recomendados em pacientes assintomáticos Os testes podem ser indicados quando sintomas ou sinais inespecíficos estão presentes em pacientes que apresentam fatores de risco específicos para doença tireoidiana.
2. O teste é indicado para pacientes com apresentação clínica consistente com doença da tireoide, conforme delineado na Tabela 1: Sintomas e sinais de doença da tireoide, abaixo.
3. Quando o teste da tireoide em um paciente assintomático ocorreu e o paciente foi diagnosticado com doença subclínica da tireoide (hipotireoidismo subclínico: TSH é elevado na presença de níveis normais de fT4)
4. Se o teste inicial (ou seja, TSH) for normal, a repetição do teste é desnecessária, a menos que haja uma alteração na condição clínica*.

As Diretrizes (página 3) declaram: “Um valor de TSH dentro do intervalo de referência laboratorial exclui a maioria dos casos de disfunção primária da tireoide.

[A referência fornecida para isso é: Jameson, JL., Weetman, AP, Distúrbios da Glândula Tireoide, Princípios de Medicina Interna de Harrison. 17ª edição. Nova York: McGraw-Hill; 2008. pág. 2224-47]

O guia também indica que “o intervalo de referência do TSH varia de acordo com o laboratório de testes.” O que isso significa é que os pontos de corte para um nível anormal de TSH variam entre os laboratórios do BC.

* O que isso significa é que, se os resultados do teste laboratorial de TSH voltarem ao intervalo normal, nenhum teste adicional será realizado, a menos que a pessoa comece a mostrar alguns dos sinais e sintomas de hipotireoidismo aceitos na Tabela 1, abaixo.

Nota: Conforme descrito acima, se o TSH for normal, sabemos que a liberação de TSH pela glândula pituitária é normal. Não há testes para a resposta da glândula tireoide ao TSH liberado pela glândula pituitária, supõe-se que esteja funcionando.

Abaixo estão os sinais e sintomas de hipotireoidismo aceitos que justificam o teste (da Tabela 1 [9]).

Tabela 1: Sinais e sintomas de hipotireoidismo [9]

Apenas a lista acima de sintomas de apresentação clínica é reconhecida como consistente com hipotireoidismo, justificando testes de laboratório.

Observando a lista na Tabela 1, quantas outras condições, incluindo Covid-19, resultam em pessoas deprimidas, com função mental diminuída (“nevoeiro cerebral”), sensação de cansaço físico, sensação de frio, redução do grau de movimento e fraqueza muscular , pele seca e descamação e voz rouca?

A menos que uma pessoa tenha sensação de queimação ou formigamento nas mãos ou nos pés, ou inchaço sob os olhos, ou esteja suando menos do que o normal, é improvável que notem algo incomum fora dos sintomas comuns de gripe ou Covid que os levem a mencioná-los aos seus familiares e médico.

Abaixo está uma lista mais completa de sintomas de apresentação clínica associados ao hipotireoidismo, com aqueles NÃO reconhecidos para teste em itálico.

Sinais e sintomas de hipotireoidismo 1 de 3 (os em itálico NÃO justificam o teste de TSH na Colúmbia Britânica)

Sinais e sintomas de hipotireoidismo 2 de 3 (os em itálico NÃO justificam o teste de TSH na Colúmbia Britânica)

Sinais e sintomas de hipotireoidismo 3 de 3 (os em itálico NÃO justificam o teste de TSH na Colúmbia Britânica)

As Diretrizes Resumidas

A menos que você seja um homem ≥ 60 anos ou uma mulher ≥ 50 anos com histórico pessoal ou forte histórico familiar de doença da tireoide, diagnóstico de outras doenças autoimunes, histórico anterior de irradiação no pescoço ou remoção anterior de sua tireoide ou destruição de sua tireoide por motivos médicos usando iodo radioativo, não está tomando medicamentos como lítio ou amiodarona e não é de um país em desenvolvimento com excesso ou deficiência de iodo, ou tem um distúrbio cromossômico ou genético específico listado, você NÃO se qualifica para teste de TSH, a menos que você exiba os sintomas específicos listados na Tabela 1, acima).

E se as OUTRAS apresentações comuns que NÃO são comuns também em resfriados, gripes ou Covid-19 fossem incluídas na lista de verificação, como;

• edema não depressível (inchaço) na parte inferior das pernas e tornozelos
• um rosto inchado inchado
• uma língua alargada (com ou sem bordas recortadas)
• glândulas salivares aumentadas, incluindo sob a língua
• queda de cabelo
• perda do terço externo das sobrancelhas
• lábios pálidos ou azulados

… seria mais provável que as pessoas com esses sintomas fossem ao médico e fossem testadas?

Resumo

1. Para ser diagnosticado com hipotireoidismo, é necessário um TSH alto e T4 livre normal ou baixo, mas em muitos lugares no Canadá e nos EUA, se o TSH estiver normal, nenhum teste adicional é feito.


2. Como se define “ alto TSH ” é importante. Na Colúmbia Britânica, a faixa normal é de 0,27-0,42 mU/L, mas o resultado de 3,9 mU/L ou 4,0 mU/L é realmente “normal”?

Função da tireoide TSH 3,9 (0,27-4,2) mU/L

É “normal o suficiente” que o teste de fT4 não seja possível.

Tudo o que podemos concluir é que a função da glândula pituitária está funcionando normalmente em relação à liberação de TSH. Não sabemos nada sobre a resposta da tireoide a esse TSH.

3. Alguém pode ter manifestações clínicas comuns de hipotireoidismo (edema sem depressões na parte inferior das pernas e tornozelos, rosto inchado e inchado, língua aumentada (com ou sem bordas recortadas), glândulas salivares aumentadas, queda de cabelo, perda do terço externo sobrancelhas ou lábios pálidos ou azulados , mas se seus sintomas não estiverem na lista da Tabela 1, eles não são elegíveis para teste de hormônios tireoidianos, fT4 / fT3.

4. A menos que a pessoa seja de uma família com fatores de risco específicos (idade mais avançada com outras condições autoimunes, ou tenha irradiação no pescoço, uma tireoidectomia ou ablação com iodo radioativo, ou tome lítio ou amiodarona, ou seja de um país em desenvolvimento que tenha excesso de iodo e deficiência de iodo) eles não são elegíveis para teste de hormônios da tireoide, fT4 / fT3.

Pensamentos finais…

Quando olhamos para o que sabemos sobre a regulação da glicose no sangue, se os testes de glicose no sangue em jejum voltam normais, mas não testamos a insulina em jejum (ou peptídeo-c), não sabemos se o pâncreas está funcionando muito difícil manter o açúcar no sangue normal.

Se a glicemia é normal em jejum e normal 2 horas após uma carga de glicose, é “normal”? Se não observarmos o nível de glicose no sangue em 30 minutos, ou 1 hora após uma carga de glicose, não saberemos.

Se alguém tiver seu TSH testado e os resultados voltarem ao intervalo normal para esse exame específico, nenhum teste adicional será feito – mesmo que eles tenham sintomas documentados na literatura como associados ao hipotireoidismo.

Minha preocupação é se a definição de quem se qualifica para o teste de fT4 pode ser muito restrita. Pessoas com TSH normal alto e sintomas associados ao hipotireoidismo, mas não na “lista” da Tabela 1, não serão testadas. Será que algumas pessoas poderiam ter melhorado muito a qualidade de vida se os hormônios da tireoide fossem avaliados, encontrados baixos e o tratamento iniciado? [Por favor, veja a nota adicionada em 17 de julho de 2022 sobre um diagnóstico de hipotireoidismo subclínico onde TSH > 4mIU/com T4 normal.]

NOTA, 16 de julho de 2022: Não é o resultado normal do teste de TSH na ausência de sintomas que estou abordando neste artigo, mas a ausência do teste de T4 em alguém com sintomas de hipotireoidismo além da “lista” oficial. Espero que, se alguém tiver esses sintomas e um valor de TSH normal, os médicos permaneçam curiosos e peçam testes adicionais.

NOTA: 17 de julho de 2022: me deparei com um artigo acadêmico de 2016 que indica que existe diagnóstico de hipotireoidismo subclínico (HSC) em países ocidentais para TSH > 4 mIU/L, com T4 normal [https://www.ncbi.nlm .nih.gov/pmc/articles/PMC4740939/], enquanto o ponto de corte aqui para um diagnóstico de HSC é >10 mUI/L. (que é baseado na referência de 2008, conforme descrito acima). Também interessante, outro artigo que encontrei em 2016 relatou que vários estudos anteriores não encontraram diferença significativa nos sintomas entre pessoas com hipotireoidismo subclínico e aquelas com hipotireoidismo evidente [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ artigos/PMC4740939/] .Os sintomas mais comuns relatados de HSC e hipotireoidismo evidente foram memória fraca, raciocínio lento, cãibras musculares, fraqueza muscular, cansaço, pele seca, sensação de frio, voz rouca, olhos inchados, mais constipação.

Considerações Adicionais

As diretrizes atuais não recomendam testar a insulina em jejum ou o peptídeo-c junto com a glicemia em jejum. Como resultado, continuará a haver um número significativo de pessoas com glicemia em jejum normal e açúcar no sangue normal de 2 horas após uma carga de glicose com altos níveis de insulina circulante, o que pode indicar que o pâncreas está trabalhando horas extras para manter a glicose no sangue normal. Sob as diretrizes atuais, uma pessoa deve se tornar pré-diabética antes de vermos a anormalidade. Talvez o que precise ser abordado tanto na triagem de regulação anormal da glicose quanto na regulação anormal da tireoide e com base nas evidências atuais e no interesse de economizar dólares em saúde, seja permitir que as pessoas paguem do próprio bolso por exames laboratoriais adicionais, como como insulina de jejum, ou fT4.

Fonte: https://bit.ly/3cfWRLh