Para triglicerídeos, “normal” pode não ser “ideal”.
Por Peter Attia,
Na medicina, “normal” é muitas vezes usado erroneamente de forma intercambiável com “ótimo”. Não só essas duas palavras não são necessariamente sinônimas, suas definições individuais – e quão próximo uma se aproxima da outra – estão sujeitas a mudanças com populações em mudança e avanços no conhecimento científico. (Dois séculos atrás, uma expectativa de vida normal era de cerca de 30 a 40 anos, mas duvido que alguém chamaria isso de normal ou ideal hoje.) Esse problema semântico foi destacado em um estudo de 2020 que investigou a relação entre triglicerídeos séricos (TG) e doenças cardiovasculares Risco (CVD) : “normal” é realmente “ótimo”?
O que são triglicerídeos (TG)?
Os triglicerídeos – também conhecidos como triacilgliceróis – são compostos por três moléculas de ácidos graxos ligadas a uma espinha dorsal de glicerol. O TG sérico é um componente de um painel lipídico padrão, que, além do TG, normalmente relata vários níveis de métricas de colesterol – colesterol total, colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) e colesterol não-HDL. Os TGs afetam a estrutura, o tamanho, a composição, o catabolismo, o tempo de residência no plasma, a depuração, a funcionalidade e a concentração de todas as lipoproteínas, incluindo a família apolipoproteína B (apoB) potencialmente aterogênica e a apoA-I (família HDL), no entanto, historicamente, ao contrário de todas as métricas de colesterol, os TGs não foram incluídos como parte dos algoritmos de risco CV, além de sua contribuição para a definição da síndrome metabólica (embora seja sempre observado que em níveis bastante extremos, tipicamente > 500-800 mg/dL, TGs aumentam o risco de pancreatite aguda). De fato, há muito se discute se os TG séricos constituem um fator de risco independente para DCV – e, em caso afirmativo, em que níveis.
Com o tempo, o limiar de TG recomendado pelas diretrizes para considerar o tratamento caiu de 250 para 150 mg/dL e, atualmente, os níveis de TG <150 mg/dL são geralmente descritos como "normais" ou "ótimos". Mas isso realmente significa que os níveis de TG abaixo de 150 mg/dL não são uma preocupação para o risco de DCV?
Sobre o estudo
O estudo de 2020, conduzido por pesquisadores da Duke University, procurou lançar mais luz sobre os níveis de TG e risco de eventos CV – definidos como um composto de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte cardiovascular. Os pesquisadores selecionaram pacientes com idades entre 40 e 65 anos do estudo Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) e do Framingham Offspring Study (FOS), que foram realizados entre 1987-2013 e 1971-2008, respectivamente. Após a exclusão de pacientes com DCV prevalente, a coorte final foi composta por 8.068 pacientes (n = 6.012 de ARIC, n = 2.056 de FOS, acompanhamento médio = 10 anos), a maioria dos quais não estava em uso de medicamentos moduladores de lipídios. Como variável primária de interesse, os pesquisadores usaram TGs séricos médios ao longo do tempo, pois a média de TGs minimiza o “ruído” nas medições e diminui o impacto de valores discrepantes, e este valor foi mais altamente correlacionado com eventos CV do que os TGs basais ou TGs prévios máximos. Uma distribuição dos níveis de TG em coortes masculinas e femininas é mostrada na Figura 1 abaixo.
Figura 1: Distribuição dos níveis de TG em cada coorte por sexo.Os Resultados - Níveis de TG e Risco de Eventos Cardiovasculares (CV)
Os pesquisadores examinaram as associações entre a razão TG/HDL-C e eventos cardiovasculares em modelagem univariável e multivariável, ajustando para idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), diabetes, não-HDL-C e uso de estatina dentro da coorte. O gráfico abaixo (Figura 2) ilustra a relação entre TGs e risco de DCV na análise univariável (ou seja, uma análise em que apenas uma variável independente – TGs – é examinada). Em contraste com a sabedoria convencional de que os níveis de TG <150 mg/dL são “ótimos”, esses dados demonstram que a correlação positiva (a parte ascendente do gráfico) entre o risco de DCV e os níveis médios de TG começa em níveis de TG em torno de 50 mg/ dL. Acima desse nível, o risco continua a aumentar com o aumento dos TGs, com cada duplicação dos TGs séricos correspondendo a um aumento do risco de DCV de 65% (HR: 1,65, IC 95%: 1,47–1,85).
Os níveis de TG são a melhor métrica para o risco de DCV?
No entanto, quando os pesquisadores modelaram essa relação com análise multivariada – incluindo não-HDL-C como uma variável adicional – a significância estatística da associação entre TGs séricos e risco de DCV foi abolida (HR: 1,14 por duplicação de TGs, IC 95%: 0,97-1,34, P = 0,11). Ou seja, diferenças em não-HDL-C foram responsáveis pela maior parte da associação entre TGs e DCV.
Não-HDL-C é altamente (embora não perfeitamente) correlacionado com apoB– mais do que o LDL-C, que, quando substituído por não-HDL-C na análise multivariada, resultou em uma associação atenuada, mas ainda significativa, entre TGs e risco de DCV. Assim, esses resultados sugerem que o risco associado aos níveis de TG pode ser devido a elevações de lipoproteínas contendo apoB (remanescentes e LDLs). Isso é consistente com estudos genéticos que mostraram que o risco associado a TGs elevados pode ser explicado por meio de sua associação com elevações na apoB; nesse caso, a medição da apoB em si forneceria as informações mais precisas sobre o risco de DCV. Em outras palavras, quando se trata de avaliação de risco de DCV, os níveis de apoB superam os níveis de TG – embora os TGs ainda devam ser medidos para identificar aqueles com níveis muito elevados (> 500 mg/dL), o que sinalizaria alto risco de pancreatite. Infelizmente,
Diferenças em homens vs. mulheres
Curiosamente, a relação entre TG e risco de DCV variou significativamente entre homens e mulheres, com uma associação mais forte para mulheres vs. homens (HR: 1,79, IC 95%: 1,50–2,14 vs HR: 1,34, IC 95%: 1,15–1,55). Nas mulheres, o risco CV aumentou mais gradualmente com os níveis de TG do que nos homens, mas continuou a aumentar em uma faixa muito mais ampla de TG, até 200 mg/dL (Figura 3). Surpreendentemente, o risco em homens pareceu aumentar abruptamente com o aumento dos TGs bem abaixo de 100 mg/dL, ponto em que começou a se estabilizar. Essas diferenças notáveis sinalizam fortemente a necessidade de diretrizes específicas de gênero para o que constitui níveis “ótimos” de TG.
A Faixa de TG “Ótima”
Há mais de uma década, a American Heart Association divulgou um comunicado sugerindo uma nova designação de níveis de TG: uma faixa de TGs “ótimos”, distinta da faixa de “normal”. A definição proposta para “normal” permaneceu em <150 mg/dL, continuando a refletir a maioria da população americana, apesar do conhecimento de que tal nível se aproxima (homens) ou excede (mulheres) o ponto de corte da população do percentil 75. No entanto, a declaração sugeriu um limite para “ótimo” em <100 mg/dL, uma redução que é apoiada pelo estudo realizado em Duke. Embora esses dados indiquem ainda que os níveis de TG realmente “ótimos” podem ser ainda menores que 100 mg/dL e podem diferir significativamente entre homens e mulheres, o ponto crítico agora é reconhecer que o risco CV relacionado às lipoproteínas é refletido com mais precisão pelo número de lipoproteínas contendo apoB em vez de seu conteúdo de TG. O conhecimento de que a apoB pode ser uma métrica mais direta de risco CV do que os TGs deve levar a comunidade médica a repensar as interpretações convencionais dos níveis de TG quando a informação da apoB não estiver disponível. Em suma, este estudo demonstra que quando se trata de triglicerídeos, “normal” não é sinônimo de “ótimo”.
Fonte: https://bit.ly/37VVAaA
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