Entendendo (e usando) o escore de cálcio coronário (CAC Scan).

Por Amy Berg,

“…um subgrupo considerável de indivíduos com LDL-C muito alto não desenvolve calcificações nas artérias coronárias e tem uma taxa de eventos muito baixa.” ( Bittencourt et al., 2019 )

A controvérsia e o debate continuam a cercar a questão de saber se o colesterol sérico elevado (LDL-C, em particular) é um fator de risco independente para doença cardiovascular (DCV). O paradigma predominante diz que sim, é, enquanto um número crescente de pesquisadores e clínicos diz que não, não é. Se a quantidade de colesterol contida nas partículas de LDL na corrente sanguínea de um indivíduo não é um indicador confiável de DCV, o que pode ser buscado para um valor preditivo mais forte? Que tal avaliar o grau de calcificação já presente nas artérias coronárias? Vamos dar uma olhada na varredura de cálcio da artéria coronária.

O LDL-C elevado não é uma doença; é apenas um marcador substituto, e os pesquisadores argumentaram que é um indicador substituto ruim de DCV. Ou seja, LDL-C elevado nem sempre é um preditor confiável de risco de DCV. Além disso, a redução do LDL-C com medicação muitas vezes não tem o efeito esperado na redução de eventos cardiovasculares e progressão da doença. Numerosos ensaios clínicos revelam os resultados medíocres de medicamentos para baixar o colesterol. Embora a incidência do evento possa ser diminuída, a diminuição não é proporcional ao grau de redução do colesterol. Se o LDL-C elevado fosse a principal causa de DCV, então esperaríamos ver uma redução muito maior no risco e na taxa de eventos quando as metas de colesterol fossem atingidas, mas os resultados dos testes geralmente são decepcionantes.

Ao contrário do uso de um marcador substituto – e não confiável, por sinal – a varredura de cálcio da artéria coronária (CAC) avalia o grau de calcificação realmente presente nos vasos sanguíneos que suprem o coração. Numerosos estudos relatam que os exames de CAC revelam um número substancial de pessoas com LDL-C alto ou mesmo muito alto, mas com calcificação arterial zero, e vice-versa: indivíduos com LDL-C normal, mas extensa placa aterosclerótica. Isso é fundamental, porque os ensaios clínicos baseados em medições de lipídios no sangue podem levar as pessoas a serem medicadas desnecessariamente, enquanto as pessoas que são candidatas a medicamentos ou outras intervenções podem ficar sem tratamento devido a um nível de LDL-C aparentemente favorável:

“Recomendar o tratamento para redução do colesterol com base no risco cardiovascular estimado não identifica muitos pacientes de alto risco e pode levar ao tratamento desnecessário de indivíduos de baixo risco. Os resultados negativos de vários ensaios controlados randomizados de redução do colesterol põem em dúvida a validade do uso do colesterol de lipoproteína de baixa densidade como um alvo substituto para a prevenção de doenças cardiovasculares”. ( DuBroff, Malhotra, de Lorgeril, 2020. )

Se os medicamentos para baixar o colesterol estivessem livres de efeitos adversos, não seria tão imperativo visar com mais precisão os indivíduos que mais se beneficiariam. No entanto, esses medicamentos - a classe das estatinas, em particular - apresentam risco de efeitos indesejáveis, leves e graves, incluindo dor e fraqueza muscular, danos no fígado, diabetes tipo 2 de início recente, efeitos cognitivos (perda de memória, amnésia, confusão) e mitocondrial e neurotoxicidade. Em alguns casos, as estatinas podem até acelerar os processos que supostamente protegem ou reduzem o risco de: aterosclerose e insuficiência cardíaca.

As estatinas e outros medicamentos para baixar o colesterol podem de fato ser apropriados para certos pacientes, mas considerando seus potenciais efeitos adversos, é crucial que sejam usados ​​criteriosamente. A varredura CAC pode ser útil para “reclassificar” pacientes como de alto ou baixo risco com base na presença real de calcificação arterial, em vez de uma estratificação de risco mais tradicional com base nos lipídios do sangue. Um artigo na revista Atherosclerosis observou: “… quase metade dos pacientes com indicação de estatinas não têm CAC, portanto, têm risco extremamente baixo e não precisam de medicamentos”. O autor especificou que, passando pelo número necessário para tratar (NNT), “precisamos tratar 549 pacientes sem CAC por 5 anos para salvar um evento cardiovascular, enquanto podemos salvar um evento tratando 12 pacientes com escore CAC > 100.” Além disso:

“… CAC é independente e superior a todas as outras medidas de risco, sejam elas tradicionais ou baseadas em imagem. […] Em resumo, a avaliação direta da aterosclerose é mais preditiva do que os fatores de risco tradicionais, e o CAC parece ser superior a qualquer outro método ou ferramenta de avaliação de risco, tanto para prever a ocorrência de eventos quanto para a falta deles.” ( Raggi, 2019. )

Achados de estudos que empregam a varredura CAC sugerem que o LDL-C elevado simplesmente não pode mais ser considerado um fator de risco independente ou preditor de doença cardiovascular. Descobertas publicadas em 2020 do famoso estudo Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) revelaram que alguns indivíduos com LDL-C superior a 190 mg/dL apresentaram pontuações CAC de zero – e uma pontuação zero está associada a um baixo risco de eventos cardiovasculares. (A pontuação zero foi mais comum entre indivíduos mais jovens, mulheres e aqueles sem diabetes.) Achados anteriores da coorte MESA determinaram que “existe heterogeneidade significativa de risco de ASCVD [doença cardiovascular aterosclerótica] entre aqueles elegíveis para estatinas de acordo com as novas diretrizes. A ausência de CAC reclassifica aproximadamente metade dos candidatos como não elegíveis para terapia com estatinas.”

Um estudo realizado na Coreia teve resultados semelhantes: mais de cinquenta por cento dos indivíduos para os quais a terapia com estatinas foi recomendada tiveram um escore CAC zero. Aqui, novamente, as diretrizes de prescrição baseadas no marcador substituto de LDL-C podem ter exigido a medicação de indivíduos que estavam em baixo risco de um evento cardiovascular com base na ausência de calcificação. Claro, o outro lado disso é igualmente importante: é possível que um indivíduo esteja em baixo risco com base em fatores de risco tradicionais, mas tenha uma alta pontuação CAC. Isso foi identificado em um estudo de calcificação da artéria coronária em mulheres supostamente de baixo risco. A calcificação estava presente em aproximadamente um terço dos indivíduos, uma descoberta que poderia ajudar a informar um plano de tratamento mais direcionado.

Mesmo em indivíduos com hipercolesterolemia familiar (HF), uma condição genética que resulta em LDL-C extremamente alto e muitas vezes leva a DCV de início precoce e eventos em idade jovem, o exame CAC pode ser útil na reestratificação de risco. Quase metade dos jovens com HF não apresentou evidências de calcificação arterial e, portanto, podem não ser candidatos à intervenção farmacêutica.

O exame CAC pode ser uma adição especialmente valiosa à avaliação clínica, particularmente quando os fatores de risco não lipídicos estão ausentes, mas o LDL-C está elevado. (Este é um fenômeno crescente entre indivíduos que seguem dietas com muito baixo teor de carboidratos.) Deve-se notar também que, ao olhar para perfis de risco mais tradicionais, síndrome metabólica, diabetes tipo 2, hipertensão e fatores de risco relacionados ainda são criticamente importantes, e estes parecem para conferir um risco muito maior em comparação com o colesterol total ou LDL-C.

Fonte: https://bit.ly/3wMmWZ6