A insulina salva vidas para diabéticos tipo 2?

Por Sebastian Rushworth,

Existem duas doenças que compartilham o nome “diabetes mellitus”. Isso é lamentável, porque as doenças têm muito pouco em comum, exceto pelo fato de que ambas estão associadas a altos níveis de glicose na corrente sanguínea. O diabetes tipo 1 é uma doença autoimune, na qual o sistema imunológico destrói as células produtoras de insulina que residem no pâncreas. Os diabéticos tipo 1 morrem rapidamente se não forem tratados com insulina. Para eles, é imediata e dramaticamente salvadora de vidas.

O diabetes tipo 2, por outro lado, é uma doença de estilo de vida, causada pelo consumo excessivo de carboidratos refinados. Isso resulta em disfunção metabólica e “resistência à insulina” (um estado em que as células musculares e adiposas param de responder normalmente à insulina, o que faz com que os níveis de glicose subam na corrente sanguínea). Enquanto os diabéticos tipo 1 literalmente não produzem insulina, os diabéticos tipo 2 produzem bastante insulina.

Então, quando uma pessoa com diabetes tipo 1 toma insulina, ela está substituindo uma substância que está faltando e da qual ela precisa para sobreviver. Quando uma pessoa com diabetes tipo 2 toma insulina, ela está tomando mais de uma substância da qual já está produzindo uma tonelada. Não há benefício imediato de sobrevivência.

Então, por que alguém teria a ideia de dar insulina a pessoas com diabetes tipo 2, que já produzem muita insulina?

Essa é uma pergunta muito razoável. Aqui está uma resposta prolixa: A insulina é um hormônio, ou seja, uma molécula de sinalização que circula na corrente sanguínea. Entre suas muitas funções está dizer às células musculares e adiposas para aspirar a glicose da corrente sanguínea. Como eu disse antes, a única coisa que o diabetes tipo 1 e o tipo 2 têm em comum é que os níveis de glicose na corrente sanguínea são altos. No diabetes tipo 2, as células musculares e adiposas não respondem normalmente à insulina, mas podem ser “compelidas” a fazer o que deveriam se receberem uma dose suficientemente alta. É por isso que os médicos frequentemente dão insulina aos diabéticos tipo 2.

A insulina extra ajuda a diminuir o açúcar no sangue. Mas isso realmente importa?

Bem, é aí que fica complicado. O açúcar no sangue é um marcador substituto, assim como a pressão arterial e o colesterol LDL. O que realmente importa para as pessoas é se elas têm um risco menor de resultados ruins, como derrames e ataques cardíacos, e não qual é o nível específico de açúcar no sangue. Supõe-se que os danos associados ao diabetes tipo 2 se devem principalmente aos altos níveis de açúcar no sangue. O que é uma hipótese razoável, mas precisa ser testada.

Não nos importamos em baixar o açúcar no sangue se não houver efeito benéfico na sobrevivência, ou risco de doença cardíaca, ou risco de cegueira, ou qualquer outra coisa com que os pacientes realmente se importem. Além disso, reduzir o açúcar no sangue com insulina não é uma intervenção livre de danos. Em primeiro lugar, a dosagem de insulina é difícil de acertar, e é bastante comum que as pessoas que tomam insulina acidentalmente overdose e acabem experimentando um episódio de hipoglicemia (que às vezes pode ser fatal). Em segundo lugar, a insulina aumenta a pressão arterial. Terceiro, a insulina engorda. Portanto, quaisquer efeitos positivos potenciais que você obtém do uso de insulina precisam ser pesados ​​​​contra os efeitos negativos.

Os defensores do tratamento com insulina para diabetes tipo 2 geralmente apontam para o estudo UKPDS, que foi publicado no Lancet em 1998. Uma vez que forma a base para a opinião de que é uma boa ideia dar insulina a diabéticos tipo 2, vale a pena examinar com alguns detalhes. Então, aqui está o que aconteceu.

3.867 pessoas com diabetes tipo 2 recém-diagnosticadas foram randomizadas para controle intensivo de açúcar no sangue com insulina, visando um nível de açúcar no sangue em jejum inferior a 6 mmol/l (o que é bastante baixo, na verdade dentro da faixa do que é considerado um nível normal de açúcar para um não diabético), ou controle de açúcar no sangue “relaxado” com dieta, em que medidas ativas com medicamentos para baixar o açúcar no sangue só foram tomadas se o açúcar no sangue em jejum for superior a 15 mmol/l (um nível que é alto o suficiente para causar muitos médicos e enfermeiros para entrar em pânico).

Em outras palavras, o estudo estava testando duas estratégias bastante extremas, uma em que o açúcar no sangue era reduzido de forma agressiva e outra em que nada era feito sobre o açúcar no sangue, a menos que subisse muito. Os participantes foram acompanhados por uma média de dez anos, o que é muito tempo, e combinado com o fato de que havia quase 4.000 pessoas no estudo, esses dados são definitivamente suficientes para mostrar uma diferença significativa nos resultados, se houver. Então o que aconteceu?

Bem, a glicemia em jejum e a HbA1c (uma medida da média de açúcar no sangue no último mês ou dois) foram significativamente mais baixas em todos os momentos do estudo no grupo de tratamento intensivo, de modo que o tratamento com insulina estava mantendo os níveis de açúcar no sangue baixos. Mas isso fez diferença para algum dos resultados difíceis com os quais as pessoas realmente se importam?

Vejamos primeiro o mais difícil dos resultados difíceis: a morte. 0,2% dos participantes do grupo de insulina morreram após dez anos. No grupo controle, 0,2% dos participantes morreram. Em outras palavras, não houve diferença na mortalidade.

Em seguida, vamos olhar para os ataques cardíacos. 16,4% dos participantes do grupo de insulina tiveram um ataque cardíaco, em comparação com 18,1% no grupo de controle. Isso é uma redução de 1,7% no risco ao longo de dez anos. Não foi estatisticamente significativo.

Agora, vamos olhar para traços. 4,6% dos participantes do grupo de insulina tiveram um acidente vascular cerebral em dez anos, em comparação com 5,2% no grupo de controle. Isso é uma redução de 0,6% no risco em dez anos e, novamente, não foi estatisticamente significativo.

E os resultados com os quais nos preocupamos mais especificamente com o diabetes tipo 2, como amputação?

Bem, 1,9% dos tratados com insulina sofreram amputação durante os dez anos, em comparação com 1,7% dos do grupo controle. Ops – Houve um pouco mais de amputações no grupo tratado com insulina do que no grupo controle.

Então, por que existem médicos que pensam que este estudo mostra que é uma boa ideia dar insulina a diabéticos tipo 2?

Bem, tudo se resume a um resultado – doença microvascular (o nome chique dado a um conjunto de complicações do diabetes que inclui visão prejudicada, sensação reduzida nos pés devido a danos nos nervos e perda da função renal). 8,5% dos participantes do grupo de insulina sofreram uma complicação microvascular, em comparação com 11,6% dos participantes do grupo controle. Em outras palavras, o grupo tratado com insulina teve 3% menos chance de sofrer complicações microvasculares após dez anos.

Isso significaria que você poderia evitar uma complicação microvascular em uma pessoa para cada 33 pessoas tratadas com insulina por dez anos. O que não parece um efeito muito impressionante para mim, mas os autores do estudo giram isso como um “risco reduzido de 25% de complicações microvasculares” (sim, 8,5% é 25% menos que 11,6%, quando se fala em termos relativos – leia isto se isso não fizer sentido para você). Pode valer a pena notar aqui que o estudo foi parcialmente financiado por empresas farmacêuticas que fabricam e vendem insulina – não que isso de alguma forma tenha influenciado os autores do estudo…

Segundo os autores do estudo, a diferença de 3% (ou “25%”, dependendo de como você escolhe pensar sobre isso) foi estatisticamente significativa, mas não foi.

O valor p para a diferença foi 0,015, o que os autores consideram estatisticamente significativo, porque eles esqueceram (como quase todos os pesquisadores médicos) que o ponto de corte normal para significância estatística (p = 0,05) só se aplica quando você está olhando para um endpoint. Quando você está olhando para 14 endpoints (como os autores do estudo estavam), você deve corrigir o fato de que você está olhando para muitos relacionamentos dividindo 0,05 por 14, o que dá um valor p para estatísticas significância de 0,0036. A razão pela qual você precisa fazer essa correção é porque, se você estiver analisando muitos pontos de extremidade, obterá alguns que parecem estatisticamente significativos apenas por acaso, mesmo que não sejam. Como 0,015 é maior que 0,0036,

Também vale a pena notar aqui que a maior parte da redução de 3% na doença microvascular foi na verdade uma redução na probabilidade de receber terapia a laser na retina, ou seja, não estava relacionada a nenhum sintoma perceptível, mas sim a um tratamento dado com base em achados oftalmoscópicos (as pessoas com diabetes regularmente fazem exames oftalmoscópicos de suas retinas para procurar sinais de progressão da doença). Observe também que o estudo não foi cego, portanto, não está além do escopo da possibilidade pensar que os pesquisadores podem ter influenciado os eventos de tal forma que os participantes tratados com insulina receberam menos terapia a laser do que o grupo controle, a fim de melhorar suas Estatísticas.

De fato, não houve diferença na acuidade visual entre o grupo tratado com insulina e o grupo controle em dez anos. Tampouco houve diferença na proporção de ausência de reflexos do tornozelo ou do joelho entre os grupos (o que é usado como sinal de lesão nervosa nas extremidades inferiores). Portanto, é altamente questionável quão significativa foi a pequena redução na “doença microvascular”, mesmo que tenha sido estatisticamente significativa (o que não foi).

Assim, o estudo UKPDS mostrou reduções marginais em ataques cardíacos, derrames e uma medida questionável de doença microvascular entre aqueles tratados com insulina após dez anos de tratamento, nenhum dos quais foi estatisticamente significativo. Essa é toda a base sobre a qual milhões de diabéticos tipo 2 estão atualmente sendo tratados com insulina.

A lógica parece muito fraca para mim, especialmente quando você considera que há desvantagens na terapia com insulina – múltiplas injeções diárias, necessidade de monitorar continuamente o açúcar no sangue, ganho de peso e aumento do risco de hipoglicemia. No estudo UKPDS, o risco anual de um episódio hipoglicêmico grave foi de 0,1% no grupo controle, mas de 2,3% no grupo tratado com insulina. Isso significa que para cada 45 diabéticos tipo 2 tratados com insulina por um ano, um sofrerá um episódio grave de hipoglicemia (cuja definição é hipoglicemia tão grave que requer resgate por terceiros ou hospitalização). Observe que isso não é mais de dez anos como todos os efeitos discutidos anteriormente, é mais de um ano. E se olharmos para episódios menores de hipoglicemia, 36.

Um estudo ainda maior foi publicado no New England Journal of Medicine em 2012. 12.537 pessoas com mais de 50 anos com diabetes tipo 2 ou pré-diabetes e fatores de risco cardiovascular foram randomizados para receber insulina de ação prolongada mais “cuidado padrão” ou apenas tratamento padrão por conta própria. O objetivo era ver se a insulina seria útil como adjuvante em pessoas com risco particularmente alto de doença cardiovascular. Entre aqueles que receberam insulina, a dose foi aumentada até que um nível alvo de glicose em jejum de 5,3 mmol/l fosse alcançado. Os participantes foram acompanhados por uma média de seis anos. Então, quais foram os resultados?

Apesar do fato de que o grupo tratado com insulina conseguiu manter níveis mais baixos de glicose no sangue durante o período de estudo de seis anos, não houve diferença entre os grupos em termos de mortalidade, risco de doença cardíaca, risco de acidente vascular cerebral, risco de amputação ou risco de doença microvascular. Basicamente, seis anos de tratamento com insulina não proporcionaram nenhum efeito benéfico, embora este fosse um grupo mais velho com risco particularmente alto de complicações cardiovasculares (o que deve aumentar as chances de ver uma diferença maciça entre os grupos).

O que podemos concluir?

A evidência que existe realmente não suporta o tratamento de diabéticos tipo 2 com insulina. É questionável se a insulina oferece algum benefício, e se o fizer, então o benefício é pequeno e facilmente superado pelos danos. Como discuti anteriormente, o diabetes tipo 2 pode ser efetivamente tratado com uma dieta restrita em carboidratos. Na verdade, uma dieta restrita em carboidratos é de longe o tratamento mais eficaz existente quando se trata de diabetes tipo 2 e muitas vezes pode reverter a doença completamente. É aí que os médicos devem concentrar seus esforços.

Fonte: https://bit.ly/3tHZNpR