O que define um bom medicamento?

Por Sebastian Rushworth,

A maioria das pessoas naturalmente assumirá que, quando um médico prescreve um medicamento, é porque o médico acha que elas receberão um benefício significativo. A maioria das pessoas nunca ouviu o termo NNT, que significa Número Necessário para Tratar, ou, em outras palavras, o número de pessoas que precisam tomar um medicamento para que uma pessoa veja um benefício perceptível. É um conceito um pouco contraintuitivo para pessoas fora da medicina, já que a maioria das pessoas provavelmente assume que o NNT para todas as drogas é 1, certo? Se estou tomando esse remédio, deve ser porque vai me ajudar. Bem, está errado.

Antes de prosseguirmos, quero que você faça dois pequenos experimentos mentais:

Digamos que você estava sofrendo de depressão e havia uma droga que poderia melhorar seu humor. Mas não é certo que a droga funcione para você. E há um problema – a droga tem efeitos colaterais, que você provavelmente experimentará independentemente de obter os benefícios da droga ou não. Esta droga em particular causa uma redução no desejo sexual e maior dificuldade em atingir o orgasmo durante o sexo.

Também causa mudanças sutis em sua personalidade, tornando-o mais propenso a correr riscos, menos emocional e menos empático. Aumenta sua tendência a se envolver em comportamentos viciantes e é conhecido por causar vícios em álcool e jogos de azar. Além disso, a abstinência é comum, então muitas pessoas têm problemas para sair da droga quando estão nela.

Quão bom seria o NNT para este medicamento para você estar disposto a tomá-lo? Você gostaria de ter certeza absoluta de que isso acabaria com sua depressão, considerando os malefícios? ou as probabilidades de 50:50 seriam suficientes? Ou ainda menores?

Mantenha as probabilidades que você decidir em mente. Se você, por exemplo, acha que uma em duas chances é boa o suficiente, então isso dá um NNT de 2 (você precisa tratar duas pessoas para obter um benefício perceptível em uma delas).

Ok, próximo cenário. Digamos que você teve um ataque cardíaco e havia uma droga que poderia diminuir o risco de outro ataque cardíaco. Mas, assim como com o medicamento anterior, não há certezas de que você realmente obterá algum benefício ao tomar esse medicamento. E esta droga também tem efeitos colaterais. Muitas pessoas que tomam a droga desenvolvem dores e dores crônicas. A droga também causa comprometimento cognitivo perceptível em uma proporção daqueles que a tomam, e alguns até acabam sendo diagnosticados com demência – quão grande é o risco infelizmente não é conhecido, porque não foram realizados estudos adequados que pudessem responder a essa pergunta . Além disso, o medicamento faz com que os níveis de açúcar no sangue aumentem, resultando em diabetes tipo 2 em cerca de 2% das pessoas que tomam o medicamento – é de fato uma das causas mais comuns de diabetes tipo 2.

Quão bom seria o NNT para prevenção de ataques cardíacos para você tomar esse medicamento?

Mais uma vez, mantenha o número em mente.

Como muitos de vocês provavelmente já adivinharam, a primeira droga que descrevi é um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS ou Selective serotonin reuptake inhibitors SSRI) (exemplos desse tipo de droga são sertralina, citalopram e fluoxetina). Atualmente, cerca de 15% dos adultos nos países ocidentais tomam um SSRI todos os dias.

Então, qual é o NNT real para SSRI quando usado como tratamento para depressão?

Sete.

Em outras palavras, você precisa tratar sete pessoas para que uma experimente um efeito perceptível em sua depressão. Os outros seis apenas obtêm os efeitos colaterais, mas nenhum benefício. E quando digo “efeito”, não quero dizer que a depressão se resolveu na única pessoa que teve a sorte de ver um benefício. Longe disso. Quero dizer que em uma certa escala de classificação numérica (MADRS, se você quer saber), eles experimentaram uma melhora no humor que foi grande o suficiente para ser detectável usando métodos estatísticos.

Qual número NNT você escolheu? As chances de 7:1 são boas o suficiente para você tomar um SSRI se ficar deprimido, sabendo dos danos?

Quando um médico prescreve um SSRI para um paciente deprimido, eles (espero) sabem que as chances de o paciente se beneficiar, mesmo que levemente, são de apenas 1/7 (ou 14%). O que não me parece um bom negócio. No entanto, os ISRS são amplamente considerados como uma droga “eficaz”.

A segunda droga, como muitos de vocês provavelmente também adivinharam, é uma estatina (exemplos incluem atorvastatina, sinvastatina e pravastatina). Mais de um quarto dos adultos com mais de 40 anos tomam uma estatina todos os dias nos países ocidentais.

Então, qual é o NNT para estatinas?

Bem, se você já teve um ataque cardíaco, ou seja, já foi estabelecido que você tem alto risco de ataques cardíacos, então o NNT em cinco anos de tratamento é 40. Em outras palavras, 39 de 40 pessoas tomando uma alta dose de estatina por cinco anos após um ataque cardíaco não experimentará nenhum benefício perceptível. Mas mesmo que elas não sejam o sortudo em 40 que consegue evitar um ataque cardíaco, elas ainda terão que lidar com os efeitos colaterais.

Qual NNT você decidiu pessoalmente? As chances de 40:1 são boas o suficiente para você decidir que os benefícios de uma estatina superam os danos?

É claro que os pacientes raramente recebem esse tipo de informação e, portanto, raramente são capazes de fazer suas próprias escolhas informadas. Certa vez, participei de uma conversa entre um cardiologista e um paciente que recentemente teve um ataque cardíaco. O paciente estava cético em relação às estatinas. Ele disse que tinha lido na internet que eles tinham efeitos colaterais, e ele não tinha certeza se queria tomar.

O cardiologista deu ao paciente um olhar longo e fulminante, e então respondeu que há muita desinformação na internet, e que a estatina era a coisa mais importante que ele poderia fazer se não quisesse morrer prematuramente.

O que achei um pouco arrogante. Por quê?

Como a probabilidade de as estatinas prevenirem um futuro ataque cardíaco, muito menos uma morte prematura, era de um dígito baixo, e o paciente poderia razoavelmente ter sentido que esse benefício marginal era superado pelos vários danos (que o cardiologista, aliás, não mencionou – e que o paciente, portanto, nem saberia se não tivesse lido “desinformação” na internet).

Os médicos foram condicionados pela indústria farmacêutica a pensar que os medicamentos com probabilidade muito baixa de benefício são eficazes. Um NNT de 10 é frequentemente considerado bom e um NNT de 5 é considerado excelente. Mesmo um NNT de mais de 100 é frequentemente considerado aceitável! Os pacientes raramente são informados de que as chances de eles obterem algum benefício com o novo medicamento que estão sendo prescritos são muito menores do que 50:50. E eles raramente são informados sobre quais são os danos e qual a probabilidade de experimentá-los.

Apenas no caso de você pensar que estou escolhendo algumas drogas particularmente ineficazes com meus dois exemplos, não estou. NNTs de cinco ou piores são típicos para muitos dos medicamentos mais comumente prescritos.

O que isso significa é que a média de 70 anos de idade que toma cinco drogas continuamente provavelmente, na melhor das hipóteses, só se beneficiará de alguma forma mensurável de uma dessas drogas. Os outros quatro não estão fornecendo nenhum benefício, estão apenas contribuindo para os efeitos colaterais (que se tornam cada vez mais prováveis ​​e cada vez mais mortais à medida que você envelhece). As coisas ficam ainda piores quando você considera que os medicamentos interagem de maneiras imprevisíveis para aumentar o risco de efeitos colaterais, de modo que o risco de danos aumenta exponencialmente com cada medicamento adicional adicionado. É por isso que costumava ser considerado ruim ter um paciente tomando mais de cinco medicamentos simultaneamente.

O número de drogas que a pessoa média usa aumentou enormemente nas últimas décadas. A polifarmácia (pessoas que tomam vários medicamentos diferentes continuamente) é agora uma das cinco principais causas de morte no mundo ocidental – o que é um pouco irônico quando você considera que as pessoas estão tomando todos esses medicamentos para viver mais. A melhor maneira de evitar se tornar outra estatística de morte da polifarmácia é ter cuidado com os medicamentos que você toma e tomar apenas aqueles para os quais está claro que os benefícios superam os danos.

Do meu ponto de vista, uma boa droga é uma droga para a qual os benefícios superam claramente os danos. Não estou dizendo que todas as drogas com NNTs altos são inerentemente inúteis. Pode valer a pena tomar um medicamento com um NNT de 40, se os riscos de dano forem suficientemente baixos e o resultado for suficientemente importante. Somente o paciente pode tomar essa decisão.

Se uma droga é boa para você como indivíduo é claramente específico ao contexto. A decisão de tomar ou não um determinado medicamento requer uma compreensão profunda do medicamento (fornecida pelo médico) e uma compreensão profunda dos valores e desejos pessoais (fornecidos pelo paciente). Requer uma perspectiva holística e um encontro de duas mentes que é literalmente o oposto do que os médicos são solicitados a praticar hoje, onde somos continuamente incomodados com várias diretrizes e metas de tratamento que transformam médicos em autômatos impensados ​​e pacientes em bolhas sem características.

Fonte: https://bit.ly/3rs1UNB