As evidências devem vir com uma data de validade?

Não é incomum que terapias aceitas sejam abandonadas em face de novas evidências. Normalmente, isso ocorre como uma reversão médica, quando uma terapia adotada sem fortes evidências posteriormente se mostra ineficaz em um estudo randomizado bem desenhado. Às vezes, no entanto, as terapias antes apoiadas por evidências robustas não funcionam mais. A base dessa eficácia em declínio é diversa, mas inclui a mudança no risco da população, terapia médica adjuvante recentemente adotada e, para intervenções de triagem, tratamentos mais eficazes, que evitam os ganhos da detecção precoce. Ensaios recentemente publicados que mostram a falta de eficácia da aspirina na prevenção primária de doenças cardiovasculares (DCV) oferecem um exemplo desse fenômeno. A lição da aspirina para prevenção primária é ampla. O que antes era bem apoiado por dados pode se revelar ineficaz no futuro. Por outro lado, algumas intervenções consideradas ineficazes podem ter funcionado se testadas uma década antes. Propomos um “estatuto de limitações probatórias” como um princípio fundamental da medicina baseada em evidências, em que são levados em consideração os fatores que podem exigir que a eficácia das terapias aceitas seja reavaliada.

Vários estudos avaliaram a eficácia da aspirina na prevenção primária de DCV, e estudos recentes descobriram que os benefícios são superados pelos danos. 1 Um estudo representativo de Gaziano e colegas randomizou participantes com risco moderado de eventos cardiovasculares para aspirina ou placebo. 1 O desfecho primário foi um composto de eventos cardiovasculares e os efeitos adversos incluíram eventos hemorrágicos. Na análise de intenção de tratar, não houve benefício para a terapia com aspirina (razão de risco [HR] 0,96; IC 95% 0,81-1,13; p  = 0,6038). Eventos hemorrágicos gastrointestinais foram mais comuns no grupo da aspirina (HR 2,11; IC 95% 1,36–3,28; p  = 0,0007).

Isso contrasta estudos recentes com aqueles de décadas atrás, quando a aspirina se mostrou eficaz. O Physicians 'Health Study, um dos primeiros sucessos na era da medicina baseada em evidências, e a meta-análise subsequente demonstraram eficácia. 2 , 3

POR QUE UMA TERAPIA COMPROVADA EFETIVA PARA DE FUNCIONAR?

Os efeitos fisiológicos da aspirina não são diferentes hoje do que eram há 20 anos. Tampouco é um exemplo de regressão à média, pois vários estudos mais antigos mostraram níveis semelhantes de eficácia para a aspirina. A diminuição da eficácia da aspirina é provavelmente devido a uma mudança nas características da população (ou população estudada). Em comparação com a década de 1980, os participantes dos estudos atuais têm estilos de vida mais saudáveis ​​e melhor gerenciamento dos fatores de risco. Além disso, os participantes inscritos em estudos recentes incluem uma mistura de homens e mulheres, enquanto os estudos mais antigos eram predominantemente masculinos. Embora seja difícil comparar estudos de diferentes populações feitos em décadas de intervalo, as diferenças populacionais são refletidas na taxa do endpoint composto que foi de 4,48% no grupo de placebo do estudo Gaziano:1 A taxa de enfarte do miocárdio (MI) neste ensaio foi de cerca de 373 por 100.000 pessoas-ano, em comparação com 439,7 no Estudo de Saúde dos Médicos. 1 , 2

A eficácia decrescente da aspirina não é um exemplo isolado. Outras terapias cujos benefícios foram comprovados foram consideradas ineficazes em estudos posteriores. Os ensaios inicialmente mostraram um benefício da terapia com inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ACE-I) em pacientes com doença vascular. 4 Um ensaio posterior, conduzido em pacientes com terapia preventiva mais atualizada (taxas mais altas de terapia hipolipemiante e uso de aspirina), não revelou mais um benefício. 5

Também é possível identificar ensaios negativos que poderiam ter sido positivos se tivessem sido realizados em uma data anterior. Um ensaio de 2009 que examinou o benefício da imagem de perfusão miocárdica com radionuclídeo de estresse de adenosina para triagem de doença arterial coronariana (DAC) em pacientes com diabetes tipo 2 não encontrou melhora na morte cardíaca ou IM não fatal. 6 Os resultados negativos deste ensaio foram, em grande medida, baseados nas taxas de eventos abaixo do esperado nos participantes. Se este estudo tivesse sido conduzido 10 anos antes, quando as taxas de eventos cardíacos teriam sido mais altas (e mais próximas daquelas em que os cálculos de potência foram baseados), é possível que a triagem de DAC tivesse sido incluída nas diretrizes e ainda estivesse em uso hoje.

Existem intervenções aceitas hoje que podemos antecipar que não serão eficazes no futuro. Já foi demonstrado que o rastreamento do câncer de pulmão resulta em taxas de sobrediagnóstico que podem ser inaceitáveis ​​devido ao benefício relativamente pequeno. 7 À medida que a intensidade do tabagismo diminui e o sucesso das terapias para o câncer de pulmão aumenta, é possível que, mesmo entre os pacientes qualificados, o rastreamento não seja mais benéfico. O rastreamento de aneurismas da aorta abdominal pode seguir uma trajetória semelhante.

As evidências nas quais baseamos nossa prática devem ter uma data de validade? Um "estatuto probatório de limitações" exigiria a reavaliação ocasional de terapias aceitas para considerar quais podem não ser mais úteis - possivelmente por causa de mudanças na população como um todo, uma mudança na compreensão de para quem o tratamento é apropriado, ou terapias em evolução para a prevenção ou tratamento da doença em questão. Não devemos apenas considerar se dados mais antigos ainda se aplicam, devemos também nos esforçar para antecipar os fatores aos quais os resultados de um estudo positivo recém-publicado podem ser sensíveis. Por exemplo, há uma taxa de eventos no grupo de controle abaixo da qual os danos da terapia podem superar o benefício? Existe uma taxa de sucesso do tratamento que, quando alcançada, tornaria o rastreamento ineficiente?

Uma reavaliação cíclica de dados clínicos é o próximo passo necessário para a medicina baseada em evidências. Somente verificando periodicamente se nossas intervenções ainda estão funcionando, podemos tratar nossos pacientes com confiança de uma maneira construída sobre uma base sólida de evidências confiáveis ​​e atualizadas.

Fonte: https://bit.ly/3azAyME