Regulação alimentar total do diabetes (1886)

Bernhard Naunyn (nascido em 1839) foi aluno de Lieberkiihn, Reichert e von Frerichs. Embora autor de várias pesquisas, eles não incluem nenhuma descoberta importante. Sua posição como a principal autoridade diabética da época repousa sobre sua influência para o avanço do conhecimento clínico e experimental; sobre seu julgamento, seu ensino e seus alunos; sobre o fato de que de sua grande escola em Strassburg vieram as teorias mais sólidas, as investigações mais frutíferas e o tratamento mais eficaz.

No nascimento, deve-se notar que Naunyn precedeu Kiilz e era apenas dois anos mais jovem que Cantani. Ele entrou nesse campo no período pioneiro, quando o princípio do manejo dietético era geralmente reconhecido, mas a prática média, especialmente em relação a casos graves, ainda era um amontoado de ignorância e ineficiência. Ainda em 1886, Naunyn se destacou como o defensor da dieta estritamente livre de carboidratos em um congresso médico alemão no qual a maioria dos palestrantes se opôs. Como um dos poucos primeiros seguidores alemães do sistema Cantani, ele manteve sua viabilidade e benefício final, e trancou os pacientes em seus quartos por cinco meses, quando necessário para a liberdade do açúcar.

Com a experiência, foi introduzindo modificações, até que o método rígido e desumano, que a maioria dos médicos e pacientes jamais adotaria, se tornou um tratamento racional individualizado, com uma dieta calculada de acordo com a tolerância e as necessidades calóricas de cada paciente. O trabalho de vários alunos requer menção a este respeito. Importantes investigações do metabolismo estabeleceram a base para este tratamento, sendo a mais notável a de Weintraud, que provou que, em vez de ter uma necessidade alimentar aumentada, os diabéticos podiam manter o equilíbrio de peso e nitrogênio em uma dieta tão baixa ou um pouco menor que o normal. Minkowski descobriu com von Mering o diabetes após pancreatectomia total em cães e estabeleceu a doutrina da secreção interna do pâncreas, bem como a primeira concepção clara de uma relação dextrose-nitrogênio. Depois que as primeiras investigações da acetona e a descoberta de Gerhardt da reação do cloreto férrico não conseguiram revelar a causa do coma, a escola Naunyn realizou quase todo o desenvolvimento do tema da acidose clínica na seguinte sequência. Hallervorden (1880) descobriu a alta excreção de amônia, confirmando uma observação anterior desacreditada de Boussingault. Stadelmann (1883) estabeleceu a presença na urina de quantidades consideráveis ​​de um ácido não volátil supostamente acrotônico, correlacionou a condição com os experimentos anteriores de intoxicação ácida de Walter e, teoricamente, sugeriu o tratamento com infusões alcalinas intravenosas. Minkowski provou que o ácido excretado é / 8-oxibutírico e demonstrou a presença desse ácido no sangue e um conteúdo diminuído de dióxido de carbono no sangue. Ele, também Naunyn e Magnus-Levy, aplicou a terapia alcalina na prática, e este último realizou estudos químicos e de metabolismo que o tornaram uma autoridade reconhecida neste campo. Naunyn introduziu a palavra acidose, dizendo na definição ((4), p. 15): "Com este nome eu designo a formação do ácido / 8-oxibutírico no metabolismo." A escola Naunyn tem afirmado sistematicamente que essa acidose é uma intoxicação ácida no sentido dos experimentos de Walter. Eles demonstraram benefícios temporários notáveis ​​da terapia alcalina, particularmente na diminuição do perigo da mudança de uma dieta mista para uma dieta sem carboidratos; mas os resultados práticos nunca foram iguais às expectativas teóricas. Com Naunyn, também, a acidose passou a ser o principal critério de gravidade para a classificação clínica dos casos. Com relação a outras teorias, a escola Naunyn defendeu a utilização deficiente em oposição à simples superprodução de açúcar no diabetes. Eles reconheceram claramente a distinção necessária entre diabetes e glicosúria não diabética. "Naunyn foi o próximo após Klemperer a reconhecer a glicosúria renal clínica. Embora observando que" o curso da doença é tão variável quanto pode ser concebido", ele defende a essencial unidade do diabetes, encontrando na hereditariedade um elo que muitas vezes conecta casos dos mais variados tipos. Quanto à etiologia, ele considera que "é certo que doenças do sistema nervoso e do pâncreas podem produzir diabetes"; outras causas parecem mais duvidoso. O distúrbio nervoso supostamente age indiretamente, criando um distúrbio funcional no pâncreas ou em outros órgãos diretamente envolvidos. Subjacente a tudo, na maioria dos casos, está, em sua opinião, o diabético "Anlage" ou hereditário; predisposição constitucional. Naunyn apoiou particularmente ; a concepção de diabetes como uma deficiência funcional, a ser tratada poupando a função enfraquecida. Ele sabiamente enfatizou a importância É preciso fazer isso o mais cedo possível, antes que a tolerância seja prejudicada e a glicosúria se torne "habitual". Seu plano de tratamento é retirar o carboidrato gradualmente, dando grandes doses de bicarbonato de sódio em casos de acidose como precaução adicional contra o coma. Um breve aumento do cloreto férrico; a reação não pode interferir no programa. Quando a glicosúria é eliminada com sucesso, o objetivo é se possível colocar o paciente em uma dieta de Rubner, representando 35 a 40 calorias; por quilograma de peso corporal e cerca de 125 g. proteína, carboidrato sendo gradualmente adicionado e então mantido em um valor seguramente abaixo da tolerância testada. As opiniões sobre o exercício concordam com as de autores anteriores; caminhada rápida, etc., é considerada benéfica; mas o esforço excessivo é prejudicial, especialmente em casos graves; e alguns pacientes parecem se sair melhor com uma cura por repouso. Quando a liberdade do açúcar não é alcançada com a simples retirada do carboidrato, a proteína pode ser reduzida para 40 a 50 g diariamente e as calorias também diminuíram, uma vez que os diabéticos podem permanecer em equilíbrio com apenas 25 a 30 calorias por quilo. Quando necessário, como último recurso, pode-se recorrer à subnutrição temporária; mas a desnutrição prolongada ou a perda de mais de 2 quilos de peso devem ser evitadas. A perda de peso contínua ao longo da terceira semana de tratamento requer a adição de carboidratos e o abandono da tentativa de interromper a glicosúria. Dias de jejum ocasionais são aconselhados se necessário, mas somente quando o tratamento anterior reduziu a glicosúria para menos de 1 por cento; caso contrário, seu efeito é indeciso. Afirma-se que tais dias de jejum são praticáveis ​​mesmo para os casos mais graves, e acidose intensa não é uma contraindicação; a reação do cloreto férrico pode diminuir em um dia de jejum. Naunyn não declarou quais são as limitações aplicáveis ​​ao uso de tais dias de jejum ocasionais, mas Magnus-Levy estipula que eles nunca devem ser mais frequentes do que um em oito ou dez dias, e em pacientes muito magros devem ser evitados completamente.

O jejum não é recomendado como tratamento para o coma por Naunyn. Ao contrário, quando a restrição alimentar produz sintomas realmente ameaçadores, seu plano é adicionar carboidratos e desistir da tentativa de abolir a glicosúria. Mesmo a persistência de uma reação de cloreto férrico muito forte por mais de dois ou três dias é um sinal para adicionar carboidratos. O tratamento do coma iminente consiste em doses máximas de bicarbonato e uso livre de carboidratos, principalmente leite. Naunyn tinha alguma concepção de limitar o metabolismo total, mas se referia a isso apenas uma dieta de manutenção básica, ou a desnutrição leve e temporária mencionada acima. Naunyn afirma que a gordura não aumenta significativamente a glicosúria; em outros lugares que, em casos muito graves, pode aumentar ligeiramente a glicosúria; Magnus-Levy que nunca dá origem à glicosúria. Como outros, Naunyn considera que a gordura é o alimento principal do diabético; que a introdução da gordura é a arte mais importante na culinária do diabético. Ele o usa para completar o número total de calorias quando outros alimentos são restritos; isso se aplica até mesmo aos casos mais graves de dieta sem carboidratos com limitação estrita de proteína, onde, consequentemente, muita gordura é fornecida; seu principal cuidado é que o paciente consuma o suficiente; a única razão para limitar a quantidade é o perigo de indigestão, exceto quando iminente o coma, caso em que as gorduras são substituídas por carboidratos, e a manteiga é especialmente rejeitada por causa de seu conteúdo de ácidos graxos mais baixos. Mesmo quando a liberdade do açúcar é alcançável, acredita-se que certos casos mostram uma tendência inerente para a queda progressiva. Sobre os pacientes emaciados até 50 quilos, com forte reação de cloreto férrico e os acompanhamentos usuais, diz-se: “Diante dessas grandes dificuldades e perigos, que acompanham o manejo energético desses casos gravíssimos, as perspectivas de sucesso em a remoção permanente de glicosúria em geral não é muito grande, e geralmente a pessoa se contenta com uma limitação dela que é suficiente para trazer o paciente ao equilíbrio nutritivo, isto é, reduzir para 60 a 80 g de açúcar em 24 horas."

"Supõe-se que isso tenha sido um acompanhamento intencional das observações de Cawley, Bouchardat e outros. Mas, de acordo com o Dr. AE Taylor (comunicação pessoal), a descoberta que marcou época foi acidental. Os cães despancreatizados para outro propósito estavam em um pátio com outros cães. Naunyn, talvez ciente do papel desempenhado pelos insetos na história do diabetes, perguntou:

"Você testou o açúcar na urina?"

"Não."

"Faça isso. Onde esses cães urinam, as moscas se instalam."

Fonte: https://bit.ly/3dCusvI