Não Adicione Sal À Comida Para Bebês? As Evidências Surpreendentemente Fracas Das Necessidades De Sódio Em Bebês.

Por Lily Nichols,

Quando meus leitores me pediram para escrever sobre sólidos iniciais, eu quis me concentrar em alimentos reais densos em nutrientes para bebês, onde explico a razão para começar com alimentos reais minimamente processados. Você pode ler esse artigo detalhado aqui.

Quando comecei a escrever, percebi que havia um grande elefante nutricional na sala que eu não podia ignorar: SAL.

Praticamente todos os recursos lá fora, na nutrição infantil advertem contra cozinhar com sal ou adicionando qualquer sal a comida para bebé. O raciocínio dado varia de "pode ​​prejudicar o desenvolvimento dos rins", "pode ​​predispor à hipertensão" e "pode ​​levá-los a preferir alimentos salgados mais tarde na vida". Alguns dos avisos que você ouve parecem terríveis, como a seção sobre alimentos que devem ser evitados no livro The Baby Led Weaning Cookbook, que diz o seguinte:

“Os rins imaturos de um bebê não conseguem lidar com muito sódio e podem deixá-los muito doentes, por isso é importante evitá-los o máximo possível. Uma dieta rica em sódio desde o início também pode tornar os bebês mais propensos à hipertensão no futuro. O sal não deve ser adicionado a nenhum alimento que será oferecido ao seu bebê.”

Se você ainda não tem ansiedade para começar a comer sólidos com seu bebê, ler avisos como este certamente mudará isso.

Não adicione sal à comida para bebês: as evidências surpreendentemente fracas das necessidades de sódio em bebês

Admito que, quando comecei a oferecer alimentos sólidos ao meu filho ainda bebê (que, na época em que escrevo, é uma criança perfeitamente saudável), não evitei estritamente o sal em seus alimentos. A justificativa não fazia sentido para mim, especialmente à luz dos mitos sobre o sal para adultos que são perpetuados em diretrizes dietéticas desatualizadas. Também era uma questão de conveniência, já que ele comia principalmente os mesmos alimentos que nós comíamos nas refeições (também conhecido como desmame conduzido por bebês).

[Nota: já posso sentir o desdém dos nutricionistas pediátricos ao lerem esse parágrafo. Por favor, mantenha a mente aberta e continue lendo!]

Desta vez, quando minha filha começou a comer alimentos sólidos, decidi examinar mais de perto as evidências por trás da recomendação de baixo teor de sal para bebês. Talvez eu devesse ter sido mais cuidadoso com o sal com meu filho? Ou talvez como eu lidei com isso estava muito bem.

Eu queria respostas.

Por que as recomendações convencionais limitam o sódio para bebês?

Boa pergunta! Depois de perguntar a meia dúzia de especialistas em nutrição pediátrica e desmame com bebês, a maioria nutricionistas, fiquei com mais perguntas do que respostas sobre a ingestão de sódio e bebês.

O motivo mais comum dado para evitar o sal na comida do bebê foi o argumento de que seus rins são muito imaturos para processar o excesso de sal, mas nenhum deles foi capaz de me indicar uma literatura revisada por pares sobre o assunto.

Isso significava que eu precisava fazer isso. Eu vasculhei a literatura por semanas e no final das contas acabei de mãos vazias. A maior parte do que descobri foi em relação a bebês prematuros que precisam de maiores quantidades de sódio, não menos. Mas e quanto aos bebês nascidos a termo que estão agora com 6 meses de idade e começando com sólidos? Nada.

Então me deparei com um resumo de um grupo de pesquisadores encarregados de examinar a precisão das diretrizes de nutrição e comecei a identificar áreas onde as evidências eram fracas. Foi aí que comecei a encontrar respostas.

Para minha surpresa, as diretrizes para bebês sobre sódio são uma enorme "estimativa".

Como o limite de sódio para bebês foi definido

As diretrizes sobre sódio para bebês são chamadas de “ingestão adequada” ou IA. As diretrizes optam por uma ingestão adequada quando não há evidências suficientes para definir uma necessidade média estimada (ou estimated average requirement EAR).

Em suma, um nível de ingestão adequado é a ingestão média diária de nutrientes com base nas estimativas do que um grupo saudável de pessoas consome em sua dieta. Presume-se que, como esse grupo de pessoas é geralmente saudável, a ingestão desse nutriente específico (neste caso, sal) deve ser adequada.

Em outras palavras:

“Para o sódio, “adequação de nutrientes” refere-se ao nível de ingestão de sódio no qual se pode consumir uma dieta que basicamente atenda a todas as doses dietéticas recomendadas de outros nutrientes.” — Instituto de Medicina, 2007 

Por isso, quando se trata de bebês, a fonte alimentar padrão é o leite materno. Assim, o nível de ingestão adequado é definido com base nas concentrações médias de sódio do leite materno. No entanto, esta não é uma ciência perfeita, uma vez que os níveis de nutrientes do leite materno variam significativamente, como eu ensino com muitos detalhes em meu webinar de educação continuada: Nutrientes para Amamentação: Efeitos da Consumo Materno sobre o Conteúdo de Nutrientes do Leite Materno.

Os pesquisadores explicam como a IA é definida para bebês com menos de 6 meses de idade, bem como suas limitações:

“A IA para todos os nutrientes para bebês nos primeiros seis meses de idade foi obtido multiplicando-se o volume médio diário de leite materno (780 mL) pela concentração do nutriente no leite materno. Um problema sério é a precisão dos dados sobre a composição do leite humano. Os valores de nutrientes relatados para o leite humano variam amplamente entre e dentro de diferentes estudos. As razões incluem pequeno número de indivíduos, mudanças na composição ao longo da alimentação e durante a lactação, amostragem inadequada, efeitos do uso de suplementos e fortificação de alimentos na composição do leite e problemas analíticos.” — Instituto de Medicina, 2007

Além disso, os pesquisadores explicam como a IA é definida para bebês mais velhos (7-12 meses), bem como suas limitações:

“Para bebês de 6 meses ou mais, que se supõe que consomem leite materno mais alimentos sólidos, a IA foi obtida “adicionando-se a ingestão média estimada do nutriente dos alimentos sólidos à quantidade desse nutriente fornecida por 600 mL de leite materno. Os dados dietéticos sobre os nutrientes dos alimentos sólidos não estavam disponíveis para muitos dos nutrientes. Assim, em muitos casos, a IA foi obtida extrapolando para cima a partir dos bebês mais jovens e / ou abaixo dos grupos de idade mais avançada.” — Instituto de Medicina, 2007 

Como você pode ver, isso apresenta uma falha fundamental na base da IA.

A ingestão adequada é, na verdade, apenas uma ingestão média. E a ingestão média é um alvo móvel quando os níveis de sódio do leite materno variam amplamente, assim como a quantidade de sódio nos alimentos sólidos.

Sem mencionar que nem todos os bebês consomem a mesma quantidade de leite materno. A menos que a mãe esteja bombeando exclusivamente, é realmente impossível quantificar a quantidade exata de leite materno consumido por um bebê. Além disso, a ingestão varia de dia para dia. O Dr. Allen explica como isso é pertinente a muitos nutrientes, não apenas ao sódio, nesta citação:

“Alguns exemplos ilustram a natureza e a extensão das limitações dos dados sobre a composição do leite humano. Para o ferro, a concentração média é de 0,35 mg / L, mas a literatura fornece valores que variam de 0,20 a 0,88 mg / L. O valor de 0,35 mg está aproximadamente no meio dessa faixa. Um novo estudo da Suécia (Domellof et al., 2004), que tem um tamanho de amostra grande em relação a outros estudos, relata um valor de 0,29 mg de ferro por litro de leite materno, que, na prática, é consideravelmente menor do que 0,35 valor -mg em uso atual. Para a vitamina A, a média de 485 µg / L é o valor escolhido, mas os valores considerados variaram de 314 µg / L a 640 µg / L. A situação é semelhante para a vitamina B12, para a qual foi escolhido um valor de 0,42 µg / L. O menor valor relatado, 0,31 µg / L, foi de veganos; o valor mais alto, 0,91 µg / L, foi de mulheres brasileiras que receberam suplementos pré-natais.”

É virtualmente impossível garantir que uma criança esteja recebendo uma quantidade específica de quase todos os nutrientes (especialmente vitaminas e minerais) do leite materno sem quantificar os níveis em cada gota de leite materno que o bebê consome. Isso é obviamente impraticável!

O que é ainda mais desconcertante para mim é que, embora o comitê de diretrizes dietéticas tenha recebido essas informações sobre os níveis variáveis ​​de nutrientes no leite materno em 2007, um novo comitê em 2019 (que, infelizmente, não incluía o Dr. Allen, que levantou as questões válidas acima, decidiu por uma meta ainda mais baixa de sódio para bebês de 0-6 meses. Em um resumo das Ingestão Dietética de Referência de 2019, eles afirmam:

“A IA de sódio para bebês de 7 a 12 meses de idade é baseada na ingestão estimada de sódio do leite materno e alimentos complementares. A concentração média de sódio no leite materno para essa faixa etária foi estimada em 110 mg / L (5 mmol / L). Assumindo um consumo médio de leite materno de 600 mL / d, aproximadamente 70 mg / d (3 mmol / d) de sódio é consumido do leite materno. A ingestão de sódio de alimentos complementares foi estimada em 300 mg / d (13 mmol / d). O sódio da IA para crianças de 7 a 12 meses é, portanto, estabelecido em 370 mg / d (16 mmol / d).”

Este documento não citou pesquisas conectando a ingestão de sódio a resultados adversos em bebês. NENHUMA. Eles também falharam em abordar as preocupações levantadas pelo Dr. Allen sobre a variação do teor de sódio no leite materno em 2007. Você deve amar como a linguagem usada nessas diretrizes soa como se não houvesse espaço para erros absolutamente, positivamente.

Decidi pesquisar na literatura para ver o que constitui um nível médio de sódio no leite materno maduro.

Quanto sódio está presente no leite materno? O nível de sódio no leite materno varia?

Como afirmado acima, o nível oficial de ingestão adequada (IA) de sódio para bebês é baseado nos níveis médios de sódio no leite materno. Presume-se que seja 110 mg / L para crianças de 7 a 12 meses de idade.

Como o Dr. Allen aludiu, deparei-me com pesquisas que mostram uma grande variação nos níveis de sódio no leite materno.

Em um estudo com 197 mulheres rurais da Gâmbia, foi identificada “variação substancial no teor de sódio do leite materno” entre as mulheres, embora tendesse a reduzir com o tempo, tornando-se menor no sódio e menos variável no teor de sódio à medida que os bebês atingiam os 6 meses de idade. No entanto, os níveis de sódio do leite materno foram em média 163 mg / L em mulheres com bebês de 6 meses. Isso é 48% maior do que a IA.

Em um estudo com mulheres turcas, o leite materno coletado 42 dias após o parto variou de 45 a 1.703 mg / L (média de 330 mg / L) de sódio. A média é 3x maior do que o nível médio usado para definir as diretrizes dos EUA e, claramente, algumas mulheres têm concentrações de sódio no leite materno substancialmente maiores do que isso (15,5x maior!). O leite materno é tipicamente mais rico em sódio no início do pós-parto; entretanto, a maioria das pesquisas assume que as concentrações de sódio caem para um nível relativamente estável após aproximadamente 2 semanas após o nascimento. Este estudo questiona essa suposição. Os autores do estudo observam que “as altas concentrações de sódio deste estudo podem ser devido aos hábitos alimentares das mulheres turcas com consumo de sal; 14 g / dia. ” Para referência, isso é mais sal do que o adulto americano médio consome.

Em um estudo com mulheres americanas, os níveis de sódio do leite materno foram em média de 212 mg / L em 3 semanas, 145 mg / L em 3 meses e 138 mg / L em 6 meses após o parto. A média de 6 meses é 25% superior à IA estabelecida. Os autores do estudo observam que “é claro que a composição do leite está continuamente em transição e que o leite de cada mulher tem uma composição iônica característica”.

Em um estudo com mulheres iranianas, os níveis de sódio do leite materno foram medidos em 1-2 meses, 6-7 meses e 12 meses após o parto. Em 1-2 meses, os níveis eram em média 122 mg / L. Aos 6-7 meses, 155 mg / L. E aos 12 meses, 196 mg / L. O que é interessante sobre esses dados é que eles são o oposto da norma aceita para mudanças nas concentrações de sódio do leite materno. Em vez de diminuir com o tempo, eles aumentaram. Além disso, o desvio padrão na concentração de sódio do leite materno não se estabilizou com o tempo. Ela variou em +/- 92-95 mg / L em crianças de 1-2 e 6-7 meses, mas variou em +/- 150 mg / L no leite para crianças de 12 meses. Isso é o oposto do que foi observado no leite das mulheres americanas.

Em um estudo com mulheres japonesas, o nível médio de sódio no leite materno naquelas com bebês de 6 a 12 meses foi de 116 +/- 6 mg / L. De todos os estudos que encontrei, este foi o mais próximo do nível de ingestão adequado dos EUA com a menor variabilidade interindividual nos níveis de sódio.

No geral, os níveis de sódio no leite materno variam amplamente, então faria muito mais sentido ter uma faixa de ingestão adequada do que um único número.

Algumas pesquisas até sugerem que pode haver diferenças nas concentrações de sódio do leite com base na localização ou etnia da mãe:

“Nossa revisão de outros estudos examinando o sódio do leite materno sugere que pode haver diferenças geográficas e / ou étnicas na concentração de sódio do leite materno. Por todas essas razões, sugerimos que não é apropriado usar uma medida padronizada do teor de sódio do leite materno quando a medição direta é possível.” — Epidemiologia Pediátrica e Perinatal, 2010

As concentrações variáveis ​​de sódio também podem ser devido a diferenças no método de amostragem, técnicas analíticas e outros fatores, conforme explicado neste estudo:

“Existe alguma controvérsia nos dados de concentrações de oligoelementos no leite materno, porque se espera que variem amplamente de país para país. As variações das concentrações de oligoelementos em estudos anteriores podem ser devido a diferentes técnicas analíticas, tempo e método de amostragem, estágio de lactação e status socioeconômico dos indivíduos.” — Jornal de elementos traços em medicina e biologia, 2018

Tudo isso para dizer que a IA para os “requisitos” infantis de sódio está muito longe de ser gravada na pedra. É um valor aproximado e o leite de muitas mulheres terá níveis de sódio fora desse valor! Não podemos usar um único padrão arbitrário para os níveis de sódio do leite materno para definir as necessidades de sódio do bebê. Isso é ciência ruim. Se não sabemos realmente a ingestão de sódio de bebês, como podemos estimar um nível de ingestão adequado?

A resposta é: não podemos.

Para o próximo argumento contra o sal e as crianças ...

A alta ingestão de sódio prejudica os rins infantis?

Eu cavei, cavei e cavei estudos sobre a função renal de bebês sendo prejudicada pelo excesso de sódio e terminei de mãos vazias.

Na medicina neonatal, sabe-se que os rins neonatais são menos capazes de lidar com altas concentrações de sódio, mas é questionável se isso representa alguma “ameaça” realista para eles.

Parece que os temores originais em torno do sódio e dos bebês remontam a um estudo da década de 1940, em que bebês (e adultos) recebiam uma solução intravenosa com cloreto de sódio a 40% e, em seguida, os pesquisadores monitoravam a produção de urina. Os bebês não foram capazes de excretar a carga de sódio na urina na mesma proporção que os adultos. No entanto, análises posteriores desta pesquisa explicam por que esses achados não são necessariamente úteis: “O interessante é que o sódio não foi medido durante esses estudos, mas as conclusões dos autores sobre a excreção de sódio foram extrapoladas das medições do volume de urina.”

Em outras palavras, esses dados não significam nada.

Além disso, confiar no volume de urina como um substituto da função renal em bebês também é inválido, pois a taxa de fluxo de urina adequado para bebês também é um palpite gigante. O estudo explica:

“Na ausência de uma medida confiável e facilmente interpretável da TFG [taxa de filtração glomerular, uma medida da função renal] em neonatos, muitos médicos recorreram à estimativa da função renal pelo volume de urina. Uma taxa de fluxo de urina escolhida arbitrariamente igual ou superior a 1 ml / h por quilograma foi amplamente aceita como "função renal adequada".”

Deixe-me enfatizar a partir da citação acima: taxa de fluxo de urina escolhida arbitrariamente. Realmente não sabemos ao certo qual taxa de fluxo de urina em bebês é fisiologicamente normal ou não.

Mesmo que os pesquisadores pudessem identificar uma taxa de fluxo de urina válida ou “ideal” para bebês, como você mediria isso com precisão? Um artigo de 2008 explica este dilema:

“O padrão ouro para a medição de sódio é o sódio urinário de 24 horas. No entanto, este método é difícil de implementar em bebês (requer extração de urina de fraldas) e não é viável em estudos populacionais.”

Portanto, estabelecemos que a produção de sódio pela urina de um bebê é impraticável (impossível?) de medir e que é realmente difícil identificar uma medida clara da função renal em bebês.

Permanece o medo de que, se o bebê ingere muito sal, os rins do bebê podem teoricamente ser incapazes de liberar grandes quantidades de sódio e podem desenvolver níveis elevados de sódio no sangue como resultado. Ok, posso entender esse medo, mas vemos níveis elevados de sódio no sangue frequentemente em bebês ou tudo isso é teórico? As autoridades de saúde pública costumam dizer que bebês e crianças consomem muito sal, mas há evidências reais de danos?

Curiosamente, conforme você cava ainda mais na literatura sobre o tema, baixos níveis de sódio (chamada hiponatremia) são muito mais ameaça comum e grave do que alta dos níveis de sódio no sangue (chamado de hipernatremia) em recém-nascidos.

Aqui está um trecho de um estudo explicando essa observação:

“A experiência clínica com recém-nascidos sugere que a hiponatremia e a perda de sal são observadas com mais frequência do que a hipernatremia e a retenção de sal. Tanto a incapacidade de excretar uma carga de sódio quanto a capacidade do rim de conservar sódio em face da hiponatremia têm sido usadas como argumentos para propor que o rim do recém-nascido é funcionalmente imaturo. O que essas duas visões opostas sugerem, no entanto, é que nenhuma delas é, por si só, um marcador de maturação tubular.”

Por último, é muito difícil encontrar dados sobre o balanço de sódio em diferentes estágios da primeira infância e na idade em que os alimentos sólidos seriam introduzidos. No entanto, encontrei dados que sugerem que, à medida que os bebês se aproximam de um ano de idade, sua função renal é semelhante à dos adultos.

Eu também encontrei dados sugerindo que rins infantis saudáveis ​​são capazes de lidar e excretar cargas maiores de sódio a partir dos 4 meses de idade.

Talvez, quando o bebê começa a comer alimentos sólidos, seus rins também estejam maduros o suficiente para lidar com um pouco mais de sal? Pode ser. Certamente é algo para reflexão.

Em última análise, a sugestão de que os rins infantis são “muito imaturos” para excretar sódio não parece ser um argumento sólido contra a inclusão de pequenas quantidades de sal na comida do bebê.

Este estudo explica,

“A capacidade de concentração prejudicada do rim neonatal provavelmente não tem significado clínico em todas as circunstâncias, exceto nas circunstâncias mais extremas e não é um fator importante para que um bebê fique desidratado, desenvolva hipernatremia ou esteja em maior risco de lesão renal aguda.”

Os casos de hipernatremia que identifiquei com mais frequência na literatura foram devido à desidratação extrema (normalmente devido ao consumo inadequado de leite materno, ou seja, fluidos inadequados, não ingestão excessiva de sal). Perdas excessivas de fluidos também podem ocorrer por infecções gastrointestinais que causam diarreia ou vômito.

Uma revisão de casos de hipernatremia no Reino Unido em 1998 encontrou uma incidência de apenas 2,5 casos por 10.000 nascidos vivos em bebês amamentados exclusivamente. Houve 8 casos no Reino Unido naquele ano e “A única explicação para a hipernatremia foi a amamentação sem sucesso em todos os casos”. Eles continuam explicando:

“A baixa saciedade alcançada por algumas dessas crianças, sua baixa produção de urina e baixa produção de fezes sugerem que o problema é a privação de água, com acúmulo secundário de sódio na tentativa de manter o volume circulante.”

No entanto, também encontrei um estudo de caso sobre hipernatremia em um bebê resultante de fórmula infantil manufaturada inadequadamente, que por engano continha 8 vezes o nível normal de sódio.

Eu não encontrei estudos de caso sobre o consumo “excessivo” de sódio de alimentos complementares levando a hipernatremia ou dano renal. Nenhum.

Além disso, quase todos os casos de hipernatremia documentados na literatura (que remontam à década de 1970) ocorrem em lactentes, geralmente por volta dos 10 dias de idade (com variação de 3-21 dias).

O medo hipotético de que pequenas quantidades de sódio nos alimentos infantis prejudiquem os rins do bebê aos 6 meses de idade ou mais parece ser exatamente isso: hipotético.

A ingestão de sal na infância predispõe as pessoas à hipertensão quando adultos?

A noção de que a ingestão de sal na infância pode levar à hipertensão na idade adulta existe há décadas. Também tem sido debatido por décadas.

Um pouco de história sobre sal e comida para bebês

A preocupação pública com a ingestão de sódio e bebês parece remontar a 1963, quando foi questionado se os alimentos infantis preparados poderiam fornecer mais sódio do que o necessário (embora ainda não houvesse diretrizes sobre a ingestão de sódio para bebês) — e que a ingestão elevada de sal poderia predispor bebês à hipertensão quando adultos. Na época, as evidências que sugeriam essa conexão eram exclusivamente estudos epidemiológicos e estudos em animais. No entanto, nenhum desses dois corpos de evidência pode mostrar causa e efeito em humanos. Sabemos que fatores genéticos e nutricionais, assim como muitos outros, influenciam a predisposição e o desenvolvimento da hipertensão.

Em 1970, os fabricantes de alimentos foram recomendados a reduzir o sódio na comida para bebês e, em 1977, o sal adicionado foi completamente eliminado dos alimentos infantis preparados.

A ingestão de sódio em bebês dos anos de 1969 em comparação com 1979 caiu 68% para a idade média de 6 meses. Todas essas mudanças na indústria de alimentos para bebês foram estimuladas por pura conjectura sobre os danos percebidos do sódio, não por uma ciência sólida.

Os estudos sobre ingestão de sódio e pressão arterial em bebês

No início da década de 1980, um estudo randomizado na Holanda com mais de 400 recém-nascidos observou o efeito de uma dieta baixa ou normal de sódio na pressão arterial durante os primeiros 6 meses de vida. As famílias receberam uma fórmula com baixo teor de sódio ou uma fórmula de sódio normal (e também foram autorizadas a amamentar). A fórmula normal de sódio era equivalente às fórmulas disponíveis na Holanda na época, enquanto a fórmula com baixo teor de sódio tinha apenas ⅓ da quantidade usual de sódio. Os pais foram instruídos a iniciar alimentos sólidos, todos fornecidos pelo estudo, às 13 semanas de idade (~ 3 meses). Quando o ensaio terminou com 25 semanas de idade (~ 6 meses), a pressão arterial sistólica no grupo com baixo teor de sódio era 2,1 mm Hg menor do que no grupo controle.

Até o momento, este ainda é um dos estudos mais amplamente citados que as pessoas usam para defender as diretrizes de baixo teor de sal para bebês. O que ninguém parece comentar é que 0-6 meses de vida é quando — supondo que as pessoas estejam seguindo as diretrizes atuais da OMS — bebês deveriam receber nada além de leite materno ou fórmula ... então como isso se traduz em se as pessoas incluem ou não sal em alimentos sólidos, uma vez introduzido aos 6 meses de idade ou mais? Boa pergunta.

Além disso, uma diferença de 2,1 mm Hg não é muito. Com medições repetidas de pressão arterial, estando ou não estressado, ou mesmo respirando profundamente durante o teste, posso facilmente mudar minha pressão arterial em alguns pontos, mas estou divagando ...

Na década de 1990, outra equipe de pesquisa examinou a pressão arterial em um subconjunto de participantes do estudo holandês acima mencionado aos 15 anos de idade. Eles encontraram pressão arterial mais baixa, em média, nos adolescentes que receberam a intervenção com baixo teor de sal aos 0-6 meses de idade. Infelizmente, uma vez que este estudo não incluiu todos os participantes originais, os dois grupos tinham características de linha de base amplamente variáveis, conforme explicado na citação a seguir. Esta é a principal limitação desses achados.

Os autores observam:

“Considerando que os grupos de estudo no ensaio original eram semelhantes em relação ao comprimento e peso ao nascer, PA sistólica materna e nível educacional materno, essas variáveis ​​diferiram significativamente entre os grupos de sódio no estudo de acompanhamento.”

Resumindo, os achados da pressão arterial nesses adolescentes podem estar relacionados à ingestão de sódio na idade de 0-6 meses ou podem estar relacionados a outros fatores predisponentes. Esse é o problema com esses tipos de estudos. Eles apenas mostram correlação, mas não causalidade.

Um estudo separado aplicou aos bebês uma ingestão baixa ou alta de sódio (equivalente a “uma ingestão de sal representando o percentil 99 da ingestão de sódio por crianças americanas em 1969”) por 5 meses consecutivos (de 3 a 8 meses de idade). A pressão arterial foi medida na infância e novamente aos 8 anos de idade. Como você pode se lembrar, a ingestão de sódio por bebês em 1969 era relativamente alta porque os fabricantes de alimentos para bebês ainda incluíam sal.

Este estudo encontrou correlação ZERO entre a ingestão de sal durante a infância e a pressão arterial na primeira infância e na fase posterior da infância. É importante notar que o grupo com alto teor de sódio consumiu 5x mais sódio do que a dieta controle. Como seus corpos lidaram com todo esse sal, você pergunta? Igualzinho aos adultos. Eles urinaram.

“A excreção de sódio e potássio significativamente aumentada foi observada na dieta com sal e a excreção de aldosterona significativamente aumentada foi observada na dieta sem sal. [A aldosterona é um hormônio secretado para prevenir perdas de sódio.] Uma expansão de 6% no volume de fluido extracelular para o grupo de sódio alto foi estatisticamente significativa, mas não foi correlacionada com a pressão arterial ou volume de urina e não resultou em edema ou aumento de peso.”

Um estudo de coorte prospectivo razoavelmente grande de 2008 do Reino Unido analisou a ingestão de sódio na infância (aos 4 e 8 meses) e a pressão arterial aos 7 anos de idade. Em última análise, eles descobriram que a ingestão de sódio aos 4 meses de idade pode ser uma preocupação. No entanto, os bebês neste estudo não consumiam sódio em excesso nesta idade:

“Encontramos algumas evidências de que a maior ingestão de sódio na infância está associada a PA elevada na vida adulta; no entanto, isso foi encontrado para a ingestão de sódio aos 4 meses apenas, apesar de quase todos os bebês dessa idade consumirem abaixo da ingestão máxima recomendada. Mais estudos são necessários para confirmar esse achado antes que se possa concluir que a infância é um período sensível no que diz respeito ao efeito da ingestão de sódio na dieta sobre a PA posterior.”

Curiosamente, neste estudo, nem a ingestão de sódio aos 8 meses nem aos 7 anos foi associada à pressão arterial aos 7 anos. Isto é desconcertante, uma vez que a ingestão de sódio nesses idades eram muitas vezes acima de doses recomendadas.

Até mesmo os autores do estudo alertam que esses resultados são questionáveis:

“A associação entre a ingestão de sódio em 4 meses e depois da PAS [pressão arterial sistólica], encontrada neste estudo, pode ser simplesmente um achado casual.”

Este estudo também teve uma grande falha ao assumir que as concentrações de sódio do leite materno eram consistentes e, como mostrei anteriormente neste post, essa lógica é falha. Eles ainda explicam que a pouca idade das crianças pode explicar os resultados:

“Também é possível que a primeira infância possa representar um período sensível em relação aos efeitos do sódio na PA posterior, uma vez que, antes dos 4 meses, os bebês são menos eficientes na excreção do sódio em excesso e os bebês saudáveis ​​apenas começam a excretar uma carga excessiva de sódio por volta de 4 meses.”

Em outras palavras, é possível que o problema seja a introdução muito precoce de alimentos sólidos para bebês. Após 4 meses, seus rins estão maduros o suficiente para excretar mais sódio do que antes. Para aqueles que esperam para introduzir sólidos até 6 meses, a hipervigilância em relação ao sal pode não ser tão preocupante. O que é interessante é que alguns dos primeiros dados da década de 1960, sugerindo que o sal era prejudicial aos bebês, na verdade vêm de bebês que receberam sólidos em uma idade extremamente precoce, de 1-3 meses. De fato, isso ocorre quando os rins não estão maduros e também quando o sistema digestivo não está pronto para a alimentação além do leite materno ou da fórmula.

Que alimentos foram oferecidos a essas crianças, você pergunta? Normalmente, purê de legumes enlatados, purê de carnes enlatadas, leite evaporado e cereais “pré-cozidos” (também conhecidos como cereais instantâneos) — todos frequentemente muito ricos em sódio.

A imagem a seguir é de um estudo de 1963 que mostra a quantidade de sal desses alimentos infantis processados.



Sem dúvida, esses bebês eram:

a) muito jovem para receber sólidos

b) absolutamente exposto ao excesso de sódio (alguns estimam que a ingestão de sódio de bebês nesta era era em média 2.300 mg por dia!)

Como sempre, o contexto é importante.

Alimentos processados ​​e enlatados sempre foram — e continuam sendo — excessivamente ricos em sódio. Não dê esses alimentos para bebês! Podemos não ter grandes evidências para as diretrizes de sódio para bebês, mas é seguro dizer que eles não precisam tanto quanto um adulto totalmente crescido.

Além disso, os últimos 50 anos ou mais de evidências apoiam a espera até que os bebês tenham pelo menos 4 meses de idade (de preferência 6 meses) antes de introduzir alimentos sólidos. Se você decidir ir contra essas sugestões e introduzir sólidos logo no início, NÃO adicione sal à comida para bebês.

Se você optar por seguir a recomendação da Organização Mundial da Saúde e começar a introduzir sólidos por volta dos 6 meses (o que eu concordo), as evidências para restringir completamente o sódio como meio de evitar hipertensão futura simplesmente não existem.

Os estudos disponíveis envolvem principalmente a introdução de sólidos muito cedo, têm falhas significativas na metodologia e NÃO acompanham os bebês até a idade adulta, onde a correlação (muito menos a causa) pode estar implícita.

A ingestão de sal na infância leva à preferência por alimentos salgados quando adultos?

O aviso final que você ouve sobre o sal para bebês é que apresentá-los a alimentos salgados irá programá-los para preferir alimentos salgados mais tarde na vida. Muito parecido com os medos em torno da hipertensão, isso permanece não comprovado e muito debatido. Na seção anterior, fiz referência a um estudo que forneceu a um grupo de bebês uma ingestão elevada de sódio nas idades de 3 a 8 meses e outro grupo a uma dieta de controle com baixo teor de sódio. A dieta rica em sódio forneceu 5x mais sódio do que a dieta controle. O estudo acompanhou crianças até os 8 anos de idade e não encontrou “nenhuma indicação de que os alimentos salgados imprimiam uma preferência pelo sal aos 8 anos”. Em contraste com este estudo, outro estudo descobriu que bebês que mostraram preferência por água salgada na infância eram mais propensos a ter uma ingestão maior de sal mais tarde na infância.

No entanto, este estudo amplamente divulgado teve alguns detalhes omitidos nos comunicados de imprensa. Apenas bebês que foram introduzidos a alimentos de mesa ricos em amido antes dos 6 meses mostraram uma maior afinidade pelo sal. Essas crianças eram “mais propensas a lamber o sal da superfície dos alimentos na idade pré-escolar”. Isso levanta a questão de saber se é uma preferência por sal ou carboidratos refinados em jogo.

O achado mais interessante de minha revisão da literatura foi que há pesquisas que sugerem que bebês expostos a desequilíbrio de sódio / eletrólito / fluido no útero e no início da vida podem preferir o sal mais como bebês e crianças pequenas.

Isso foi estudado no contexto de crianças nascidas de mães que apresentaram enjoos matinais graves, que receberam fórmula com baixo teor de sódio, que apresentaram vômitos ou diarreia excessivos na infância ou que nasceram prematuros que apresentaram hiponatremia clínica no início da vida. Em todos esses cenários, maior ingestão de sal é observada na infância.

Como um estudo explica,

“A fonte da variação individual no apetite por sal e por que muitas pessoas ingerem um excesso de sal não são conhecidos. O desenvolvimento inicial é considerado um período crucial para estabelecer a individualidade no comportamento e pode, da mesma forma, determinar as diferenças individuais na preferência pelo sal.” — American Journal of Physiology, 2007

Especificamente em crianças que nasceram com baixo peso ao nascer, aquelas com os níveis mais baixos de sódio no sangue ao nascer apresentam a maior ingestão de sal na infância e na adolescência.

Um estudo explica:

“A relação de NLS [nível sérico mais baixo de sódio neonatal] e ingestão de sódio na dieta foi encontrada em meninos e meninas e em crianças árabes e judias, apesar de diferenças étnicas marcantes nas fontes dietéticas de sódio. Portanto, o baixo NLS prevê o aumento da ingestão de sódio na dieta de crianças com baixo peso ao nascer, cerca de 8-15 anos depois. Juntamente com outras evidências recentes, agora está claro que a perda perinatal de sódio, por uma variedade de causas, é um contribuinte consistente e significativo para a ingestão de sódio a longo prazo.” — American Journal of Physiology, 2007

Alguns pesquisadores teorizam que este pode ser um mecanismo embutido para a sobrevivência, conforme explicado aqui:

“As preferências de sal, que variam amplamente entre os indivíduos, são uma função da exposição anterior a ambos os níveis de sal dietético e desidratação. [...] É proposto que um mecanismo adaptativo calibra as preferências de sal em função do risco de desidratação, conforme indexado por eventos de desidratação anteriores e ingestão materna de sal.” — Hipóteses médicas, 2003

Em suma, os dados parecem sugerir que a exposição ao consumo baixo de sal, ao invés do consumo elevado de sal no início da vida — mesmo antes do nascimento — pode predizer maior consumo de sal mais tarde. Isso é o oposto do que todos nós já ouvimos.

Resumo

Em suma, a pesquisa não chegou a um consenso sobre a ingestão de sódio na infância. Permanecem enormes lacunas em nossa compreensão da ingestão “ideal” de sódio para bebês. Os “danos” propostos para o sódio em bebês não foram demonstrados de forma inequívoca na pesquisa até o momento.

Eu nunca sugeriria que um bebê devesse receber muito sal, mas meu motivo para pesquisar este post foi para entender se é arriscado expor bebês a níveis modestos de sódio dos alimentos consumidos pela família.

Em outras palavras, você tem que revisar completamente sua cozinha para omitir o sal ou preparar alimentos sem sal separados para o bebê?

Se sua família come muitos alimentos processados, eu definitivamente prestaria atenção aos níveis de sódio nesses produtos. Nos Estados Unidos, 75% do sódio consumido provém de alimentos processados, enquanto apenas 10% provém do sal adicionado durante o cozimento ou à mesa.

Se sua família cozinha principalmente do zero, eu não me preocuparia em temperar a comida com sal e oferecer essas mesmas comidas de mesa ao bebê. Na verdade, é assim que a maioria das famílias que praticam o desmame liderado por bebês. Não há preparação de alimentos separados apenas para o bebê e, de uma perspectiva ancestral, eu diria que os bebês provavelmente sempre consumiram o que a família está comendo.

Pesquisas mostram que adicionar até mesmo uma pequena quantidade de sal a alimentos amargos (como vegetais) melhora drasticamente sua palatabilidade, reduz o amargor e, por fim, leva a uma maior ingestão por pessoas de todas as idades, incluindo crianças.

Muitos dos padrões alimentares exigentes que observo com crianças, particularmente na rejeição de vegetais, parecem estar relacionados ao seu sabor.

Como adulto, posso escolher forçar alguns brócolis cozidos no vapor sem gosto ou couve amarga, mas comerei uma porção muito maior se for preparada com um pouco de sal (e gordura!). O mesmo vale para as crianças.

(Essa, a propósito, é uma das razões pelas quais escrevi meu e-book gratuito anos atrás, "Vegetais: coma porque você quer, não porque você precisa", que está disponível para download gratuito aqui.)

Em resumo, aqui está o que sabemos sobre sal e bebês:

• Os níveis de sódio do leite materno NÃO são fixos; eles variam amplamente
• A ciência por trás da ingestão recomendada de sódio para bebês é muito menos baseada em evidências do que você pensa; é uma “estimativa” gigante
• O risco de níveis baixos de sódio no sangue em bebês é muito mais comum do que níveis elevados de sódio no sangue; níveis elevados de sódio no sangue são mais comumente de desidratação, não de consumo excessivo
• Após aproximadamente 4 meses de idade, os bebês podem excretar sódio mais facilmente na urina; por volta de 1 ano de idade, seus rins podem excretar sódio tão bem quanto um adulto
• Os estudos não encontraram consistentemente que a ingestão de sal na infância esteja ligada à hipertensão ou preferência pelo sal mais tarde na vida; na verdade, a exposição a baixos níveis de sódio no útero e na infância prediz uma maior ingestão de sal mais tarde na vida

E agora, a pergunta que todos estão me fazendo ...

Então, Lily, você oferece comida de mesa para o seu bebê, mesmo que ela tenha sal?

Se você não conseguiu adivinhar, a resposta é sim. Se você assistiu às minhas histórias no Instagram sobre os alimentos que estou oferecendo ao meu bebê, notará que geralmente são os mesmos alimentos que o restante de nós comemos naquela refeição.

Eu não vou adicionar intencionalmente lotes de sal aos alimentos que eu vou estar compartilhando com o bebê, mas eles terão absolutamente a quantidade habitual de sal que cozinho para toda a família. Alguns argumentariam que eu deveria simplesmente deixar o sal fora de minha cozinha e adicioná-lo à mesa. Mas se você gosta de comida, como eu, sabe que adicionar sabor às refeições / entradas envolve a adição de sal durante o processo de cozimento. É por isso que você vê cada chef em programas de culinária adicionar sal enquanto cozinha, não no final.

Adicionar sal à mesa apenas resulta em sua comida insípida agora com gosto salgado, não saboroso. Se você ainda não cozinha dessa forma, ficará chocado ao ver como tudo fica muito melhor se você usar um pouco de sal enquanto cozinha. Além disso, muitas pessoas adicionam quantidades excessivas de sal ou condimentos salgados à mesa quando a comida está insossa. Ou pior, não janta muito e compensa com salgadinhos processados ​​na frente da TV.

Nem mesmo colocamos um saleiro na mesa porque a comida que preparo já é saborosa. E não, não estou adicionando TONELADAS de sal para conseguir isso. Lembre-se, entretanto, de que não consumimos muitos alimentos processados. Se fosse esse o caso, eu ficaria mais cautelosa quanto ao sal para esses alimentos especificamente. Alimentos processados ​​geralmente contêm níveis excessivamente elevados de sódio. Mas o problema não é apenas o sal, é a falta geral de nutrição que esses alimentos fornecem.

Dados do Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos mostram que 58% do sódio consumido por crianças é proveniente de alimentos processados. Conforme mencionado anteriormente, a estimativa para adultos é de que 75% do sódio consumido seja proveniente de alimentos processados. Estudos de pesquisas dietéticas na Holanda encontraram padrões semelhantes; a maior parte do sódio consumido pelas crianças vem de pão e produtos à base de cereais, o que sugere que esse problema não se limita apenas aos Estados Unidos. Estima-se que apenas 1% do sódio na dieta das crianças holandesas venha de vegetais.

As crianças não estão consumindo sódio em excesso porque seus pais adicionaram uma pitada de sal aos brócolis; eles estão consumindo de alimentos processados. Se os pais não conseguem fazer com que os alimentos não processados ​​tenham um gosto bom (tornando-os sem sabor por omitir intencionalmente o sal), como podemos esperar que as crianças comam mais desses alimentos?

Esta pode ser apenas outra opinião impopular minha, mas eu quero que meus filhos cresçam esperando que comida de verdade seja saborosa. Para nós, isso inclui cozinhar com sal, mas você faz o que achar melhor. Não acho que haja fortes evidências de qualquer um dos lados da equação da comida para bebês “salgar ou não” aqui.

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Fonte: http://bit.ly/3sNvVWd