Especialistas em diretrizes alimentares condenam novamente gorduras saturadas e ignoram evidências rigorosas.

Por Nina Teicholz

Na semana passada, o USDA divulgou suas conclusões preliminares para as Diretrizes Dietéticas para Americanos (DGA) de 2020, e o limite para gorduras saturadas provavelmente permanecerá firme no lugar. As evidências que ligavam gorduras saturadas a doenças cardíacas foram consideradas "fortes", não apenas para adultos, mas também, pela primeira vez, para crianças. Essas foram as conclusões do Subcomitê de Gorduras Dietéticas e Frutos do Mar, parte do maior Comitê Consultivo da DGA.

As conclusões preliminares não são surpreendentes, uma vez que o Subcomitê de 5 pessoas é unilateral e desequilibrado, de acordo com uma análise da Coalizão Nutricional. O grupo inclui um dos mais fortes inimigos de gorduras saturadas e não há uma única pessoa para se opor a ela. As conclusões também não são surpreendentes, uma vez que há recomendações para limitar a gordura saturada há 40 anos. Essas visões estão enraizadas em agências governamentais, departamentos de nutrição da universidade e são apoiadas por muitos interesses alimentares e farmacêuticos.

No entanto, falta uma justificativa científica para a continuação desses limites, e o Subcomitê apresentou evidências fracas para fazer seu caso. A década passada viu uma reconsideração completa de gorduras saturadas e agora existem quase 20 artigos de revisão reexaminando as evidências. Eles concluíram quase universalmente que, de fato, as gorduras saturadas não têm efeito sobre a mortalidade cardiovascular ou total, e há muito poucas descobertas sobre qualquer tipo de evento cardiovascular (ataques cardíacos, enfarte agudo do miocárdio, etc.). O efeito das gorduras saturadas no LDL-colesterol, que é frequentemente citado, deve ser considerado irrelevante quando existem muitos dados sobre resultados mais definitivos.

Além disso, existe uma visão crescente de que restringir os alimentos naturais que contêm essas gorduras causa danos ao reduzir o acesso ao conjunto completo de nutrientes essenciais à saúde humana. Por exemplo, as Diretrizes Dietéticas dos EUA, com seu limite de 10% em gorduras saturadas, atualmente não cumprem as metas de nutrientes para, entre outras coisas, ferro e colina — que são mais facilmente obtidas com a ingestão regular de carne e laticínios, alimentos que também acontecem com contêm gorduras saturadas.

Pensamentos recentes sobre gorduras saturadas também passaram a abraçar a ideia de que existem muitos ácidos graxos saturados diferentes, cada um com efeitos diferentes. Tratá-los como entidade única é amplamente visto como simplista.

O Subcomitê ignorou essa ciência em evolução, no entanto. Suas conclusões preliminares são:

SOBRE ADULTOS, há:

• "Evidências fortes e consistentes de estudos controlados e randomizados mostrando que a substituição de ácidos graxos saturados por gorduras insaturadas, especialmente ácidos graxos poliinsaturados, reduz significativamente o colesterol total e de baixa densidade de lipoproteínas [LDL]". Grau: Forte
• Fortes evidências demonstrando que a substituição de ácidos graxos saturados por ácidos graxos poliinsaturados em adultos reduz o risco de eventos de doenças cardíacas coronárias e mortalidade por doenças cardiovasculares. Grau: Forte

A conclusão sobre o colesterol LDL imediatamente levanta questões.

Por que olhar para o colesterol quando existem dados mais definitivos?

Não está claro como o comitê pode justificar a observação de parâmetros intermediários ou "substitutos", como colesterol total e LDL, quando o Instituto de Medicina declarou, em um relatório de 2010, que nem o colesterol LDL nem o HDL eram marcadores confiáveis ​​para doença cardiovascular em intervenções envolvendo alimentos [1]. O colesterol LDL não é especialmente confiável em ensaios envolvendo gorduras saturadas, pois há anos se sabe que o LDL tem tamanhos de partículas diferentes e que as gorduras saturadas aumentam apenas o tipo de partícula LDL (grande e 'flutuante')  associada a menor risco cardiovascular.

Citar pontos finais substitutos também é difícil de justificar quando existem dados de desfechos "duros" muito mais contundentes. Desfechos "duros" são eventos como ataques cardíacos e morte. A morte é especialmente confiável, pois é difícil contestar, enquanto o diagnóstico de um ataque cardíaco está sujeito a variabilidade ao longo do tempo e no local. Esses dados de resultados mais rigorosos sobre ataques cardíacos e mortalidade são extensos para gorduras saturadas e provêm de ensaios clínicos controlados e randomizados em cerca de 50-75.000 pessoas, dependendo de quais ensaios contar. Em todos esses estudos, as gorduras saturadas foram substituídas por gorduras insaturadas — a comparação direta que o Subcomitê aborda — eles concluem que as gorduras saturadas não têm efeito na mortalidade cardiovascular ou total.

Nossa lista dos quase 20 artigos de revisão está aqui.

Subcomitê ignora os dados rigorosos

O Subcomitê tinha duas opções para examinar os dados originais dos ensaios clínicos dessas 50 a 75.000 pessoas, que datam das décadas de 1960 e 70 — que nunca foram revisadas diretamente por nenhum comitê da DGAC. Ou o Subcomitê poderia ter revisado os ensaios diretamente, ou poderia ter revisado os quase muitos documentos de revisão desses ensaios. Também não o fez.

Não se sabe se essa foi uma decisão tomada pelo Subcomitê ou por funcionários do USDA. Os funcionários do USDA costumam dizer que todas as decisões dependem do comitê de especialistas, mas frequentemente se torna óbvio que os funcionários do USDA estão tomando muitas decisões importantes sobre metodologia, protocolos e o USDA realiza todas as revisões sistemáticas. No caso do trabalho de Nascimento aos 24 meses, por exemplo, o USDA concluiu todas as revisões antes mesmo da convocação do Comitê 2020.

Em relação às gorduras saturadas, qualquer especialista da área conhece a infinidade de artigos recentes que refletem opiniões divergentes sobre esse assunto. Como os membros do Subcomitê foram teoricamente escolhidos por sua experiência no assunto, eles poderiam ter insistido em um protocolo que permitisse considerar essa nova ciência. O Subcomitê também deveria ter sido orientado por lei, declarando que a DGA deve basear-se na ciência "que está atual no momento".

Mesmo que o Subcomitê não soubesse, de alguma forma, da ciência mais recente nesse campo, ele fora amplamente informado, por meio de milhares de comentários públicos sobre o assunto, incluindo mais de um pela The Nutrition Coalition.

Mais importante, um estimado grupo de cientistas, incluindo dois ex-membros das DGAC anteriores e o ex-presidente da DGAC de 2005, enviou mais de um comentário público sobre os dados ausentes. Os membros desse grupo também enviaram uma carta aos secretários do USDA e do HHS.

Grau “forte” para eventos cardiovasculares, mortalidade não suportada pelas evidências

O Subcomitê deu uma classificação "forte" à ligação entre gorduras saturadas e eventos cardiovasculares / mortalidade. Normalmente, uma classificação "forte" é concedida somente quando há vários ensaios clínicos controlados que apoiam uma hipótese. Como vimos, ensaios clínicos rigorosos em 50-75.000 pessoas não mostram efeito na mortalidade cardiovascular ou total. Este é um corpo grande e rigoroso de evidências contrárias.

Que evidência o Subcomitê usou para justificar sua conclusão "forte"? De acordo com minha pesquisa, a lista de estudos revisados não incluía ensaios clínicos em gorduras saturadas, observando resultados de eventos cardiovasculares ou mortalidade. [2]

O Subcomitê incluiu apenas oito ensaios com gorduras saturadas. Nenhum relatado sobre os resultados de eventos cardiovasculares ou mortalidade:

• O estudo “DIVAS”. Resultados: lipídios (nº 198 na lista de “estudos incluídos” a partir da p. 34);
• Três estudos de carne. Resultados: principalmente lipídios (nº 4, 23, 44);
• Um teste com alto teor de gordura saturada + alta proteína. Resultados: sensibilidade à insulina, lipídios (# 42);
• Um estudo sobre baixas gorduras saturadas + baixo índice glicêmico. Resultado: gordura no fígado (# 197);
• O estudo "Óleo de canola". Resultado: Efluxo de colesterol mediado por soro de macrófagos THP-1 (# 122).
• Um estudo comparando gorduras saturadas com gorduras monoinsaturadas, carboidratos refinados. Resultados: marcadores inflamatórios, lipídios. (192)

É importante observar que as gorduras saturadas não tiveram efeitos claramente adversos na maioria desses ensaios. Por exemplo, no ensaio nº 192, as conclusões afirmam que a substituição de gorduras saturadas por gorduras monoinsaturadas ou carboidratos refinados não melhorou os fatores de risco cardiovascular e que os carboidratos refinados os agravaram.

Os demais estudos examinados pelo Subcomitê sobre gorduras saturadas foram todos epidemiológicos. Estes incluíram seis estudos com resultados sobre doenças cardiovasculares (nº 119, 116, 161, 228, 162, 212) e dois sobre mortalidade (nº 29, 220). No entanto, este é um tipo de desenho de estudo que só pode demonstrar associação. Muito raramente esses estudos podem ser usados ​​para demonstrar a causa.

Mais sobre epidemiologia: é um tipo de ciência usada para gerar hipóteses, o primeiro passo da ciência antes de realizar um ensaio clínico (Etapa 2), que pode estabelecer mais definitivamente causa e efeito. No caso de gorduras saturadas, já passamos pelo Passo 1 da geração de hipóteses, na década de 1950. O passo 2, os ensaios clínicos, também foi realizado — em grande escala, nas décadas de 1960 e 1970, como descrito acima. Portanto, não faz sentido ignorar a ciência da Etapa 2 e voltar à Etapa 1, como se os ensaios clínicos nunca tivessem existido. Os dados mais rigorosos são dos ensaios clínicos. Estes não podem ser ignorados a favor de um tipo de ciência fundamentalmente fraco, para tentar substanciar uma recomendação "forte" sobre gorduras saturadas.

Uma nota final. É possível que o Subcomitê de 2020 esteja simplesmente avançando a recomendação "forte" da revisão do DGAC de 2015 sobre este tópico. Essa revisão não foi sistemática; foi, em vez disso, uma seleção ad hoc de artigos de revisão que não foram resumidos com precisão, conforme documentado aqui. Portanto, não deve ser uma base sólida para a revisão de 2020.

EM CRIANÇAS:

O Subcomitê analisou apenas três ensaios clínicos, todos com resultados substitutos, com as mesmas limitações dos dados descritos para adultos acima. O uso de parâmetros substitutos para crianças é ainda mais problemático, uma vez que os níveis de colesterol na infância nunca foram correlacionados de maneira confiável com doenças cardíacas mais tarde na vida. [3] Os estudos são:

• O estudo "DISC", em 300 crianças de 7 a 10 anos. Este estudo incluiu apenas crianças com colesterol LDL incomumente alto (percentil 80 a 98) e, portanto, não era uma população típica. Em outras palavras, essas crianças poderiam muito bem ter hipercolesterolemia familiar, a condição genética que causa doenças cardíacas por um defeito metabólico, que é totalmente diferente da maneira como o colesterol é alterado pela dieta. De acordo com os critérios de exclusão do Subcomitê, que não permitem estudos “que inscrevam exclusivamente participantes com lipídios no sangue (por exemplo, CT, LDL, HDL ou triglicerídeos)”, esse estudo deveria ter sido excluído de consideração. Além disso: Linda Van Horn, membro do subcomitê, era líder do estudo DISC, um conflito de interesses que não parece ter sido gerenciado; As crianças da dieta DISC sofreram deficiências nutricionais: acabaram consumindo menos de dois terços das IDRs de cálcio, zinco e vitamina E. Elas também receberam menos magnésio, fósforo, vitamina B12, tiamina, niacina e riboflavina do que as crianças em o grupo de controle. Esses problemas falam das questões sérias envolvidas na limitação de alimentos que contêm esses nutrientes. As crianças, especialmente, precisam desses nutrientes para um crescimento e desenvolvimento saudáveis.
• O “estudo STRIP na Finlândia envolveu bebês de 7 meses a 3 anos de idade. Eles receberam suplementos vitamínicos para remediar quaisquer nutrientes que faltavam na intervenção alimentar, que era baixa em gorduras saturadas. Nenhum benefício específico foi visto, embora também não tenha causado danos. (# 143, 146, 165)
• Estudo com 60 adolescentes obesos que utilizaram uma intervenção multifatorial, incluindo alterações na nutrição, psicologia, exercício físico e terapia clínica. Devido à natureza multifatorial deste estudo, os resultados não podem ser atribuídos apenas às gorduras saturadas. (# 126)

EM CRIANÇAS, há:

Fortes evidências demonstrando que as dietas que reduzem ácidos graxos insaturados e colesterol durante a infância resultam em níveis mais baixos de sangue total e colesterol de lipoproteína de baixa densidade durante a infância, principalmente em meninos.
Grau: Forte

A recomendação "forte" do Subcomitê para crianças é baseada em dados muito escassos: crianças menores de 3 anos que recebem suplementos (sem benefício), algumas centenas de crianças com colesterol anormalmente alto e adolescentes que recebem uma intervenção multifatorial que não consegue isolar a gordura saturada gorduras. Esses dificilmente são os dados que se deseja justificar uma recomendação para toda a população para todas as crianças na América. [4]

É uma situação trágica em que pontos de vista profundamente arraigados do status quo não podem ser iluminados pela melhor e mais rigorosa ciência. Não é apenas a ciência que perde, mas o público americano, que novamente receberá conselhos antiquados, baseados na ciência fraca, que provavelmente causará danos.

Referências

1. Institute of Medicine. 2010. Evaluation of Biomarkers and Surrogate Endpoints in Chronic Disease. Washington, DC: The National Academies Press. https://www.dietaryguidelines.gov/sites/default/files/2020-04/DFSSC_DF-CVD_Final_Protocol_4.20.2020.pdf, p. 133
2. Note that for all the results here, I searched only the term “saturated.”
3. “The Pathogenesis of Atherosclerosis— An Update,” New England Journal of Medicine 295 (1986): 488–500; Canadian Paediatric Society and Health Canada, Joint Working Group, Nutrition Recommendations Update: Dietary Fat and Children (Ottawa, Ontario: Health Canada, 1993).
4. For more detail on these trials, see Teicholz, The Big Fat Surprise, pp. 152-156. I don’t know of any other critical readings of these trials, but I encourage you to recommend other analyses in the comment section, below.

Fonte: https://bit.ly/3gKDqYJ