Distanciamento social — a evidência.

Distanciamento social — a evidência.

6/09/2020 09:51:00 AM
de leitura

Por Zoë Harcombe,

Introdução

Nesta semana, estamos analisando o distanciamento social. O termo distanciamento social tem sido usado para capturar vários comportamentos diferentes, destinados a reduzir a transmissão de vírus. Por exemplo, trabalhar em casa ou trabalhar em turnos diferentes tem sido descrito como medidas de distanciamento social em trabalhos de pesquisa. O discurso da Organização Mundial da Saúde em 13 de março deu "o cancelamento de eventos esportivos" como um exemplo de distanciamento social (Ref 1).

Para os fins desta nota, distanciamento social significa as instruções que recebemos para ficar a um ou dois metros de distância de qualquer pessoa que não pertença à nossa casa o tempo todo (seja em nosso próprio jardim, no trabalho ou em filas externas ou dentro de uma loja).

Para muitas pessoas, esta é a medida mais draconiana que foi adotada como uma reação ao SARS-CoV-2. É aquele que condenou as pessoas que vivem sozinhas a serem negadas um único toque humano por mais de 11 semanas (e em andamento no Reino Unido). Foi o que nos impediu de abraçar nossos entes queridos, mesmo quando eles estão morrendo. É o que impede as crianças de baixo / nenhum risco de brincar. É o que mais impedirá qualquer retorno à normalidade se continuarmos a aderir a ela. É o que matará as indústrias de viagens, restaurantes, esportes e hospitalidade, se ainda não estiverem mortas. É o que tirará a subsistência de tantas pessoas que trabalham nessas indústrias, se ainda não estiverem desempregadas. É o que torna fazer compras um teste de resistência, em vez de uma experiência agradável.

Eu olhei para as evidências de distanciamento social quando fomos instruídos a fazê-lo, e mantive-me atualizada com qualquer evidência emergente. Em 1º de junho de 2020, uma revisão sistemática e uma meta-análise foram publicadas no The Lancet, que é altamente relevante para esse tópico e será vista como a palavra final sobre o assunto, mas deveria ser? (Ref 2)

Penso que o "distanciamento social" será uma das "palavras do ano" do Oxford English Dictionary para 2020 (eles permitem duas palavras). Políticos e consultores de saúde pública nos disseram o tempo todo que estavam seguindo a ciência. Mas quando se trata desse novo termo, eles realmente seguiram a ciência?

Conselho mundial e nacional

No início de fevereiro de 2020, o conselho da Organização Mundial da Saúde (OMS) era "Evite contato próximo com quem tem febre e tosse" (Ref 3). No final de fevereiro, a OMS estava aconselhando as pessoas: "Mantenha pelo menos 1 metro de distância entre você e qualquer pessoa que esteja tossindo ou espirrando" (Ref 4). Este foi o conselho até a página ser atualizada em 29 de abril, quando se tornou: "Mantenha pelo menos 1 metro de distância entre você e os outros" (Ref 5). Observe a mudança de febre e tosse, tosse e espirro, e depois para qualquer pessoa, mas não até o final de abril.

Desde 23 de março, os cidadãos do Reino Unido são instruídos a ficar a dois metros de distância. Os EUA ainda trabalham em medições imperiais, portanto, tem cerca de dois metros e meio (EUA). A Austrália, a Alemanha e a Holanda adotaram um metro e meio. Áustria, França, Itália, Suécia e Cingapura optaram por um metro. Assim que você vê números diferentes, sabe que o conselho não pode ser baseado em evidências.

A evidência de distanciamento social no momento em que foi emitida

Quando comecei a pesquisar esse tópico, encontrei poucas evidências, inclusive afirmando examinar o distanciamento social. Quando revisei a literatura sobre o uso de máscaras (Ref 6), a principal peça de evidência foi uma revisão sistemática da Cochrane chamada "Intervenções físicas para interromper ou reduzir a propagação de vírus respiratórios" (Ref 7).

Este artigo (2011) também revisou as evidências sobre o distanciamento social disponíveis na época. Ele definiu o distanciamento social como "separação espacial de pelo menos um metro entre os infectados e os não infectados" e, portanto, analisou nossa definição. Não havia evidências suficientes para o relatório Cochrane fazer uma meta-análise (essa é uma técnica para reunir os dados disponíveis). Os dados extremamente limitados foram examinados individualmente, portanto. A conclusão foi: "Não há evidências suficientes para apoiar a triagem nos portos de entrada e o distanciamento social como um método para reduzir a propagação durante epidemias".

Temos "triagem nos portos de entrada" mencionado. Espero que o governo do Reino Unido, que está introduzindo uma quarentena de viagens aéreas hoje (8 de junho — mais de quatro meses após o primeiro caso registrado no Reino Unido de COVID-19) tome nota disso e abandone essa política não baseada em evidências antes de começar.

Uma busca na literatura por evidências desde 2011 produziu duas revisões sistemáticas — uma de Ahmed et al (2018) (Ref. 8) e uma de Fong et al (2020) (Ref 9). Este último foi publicado em maio de 2020 e, portanto, não estaria disponível para informar instruções de distanciamento social no momento em que foram introduzidas.

O artigo de Ahmed et al foi chamado de "Eficácia das medidas de distanciamento social no local de trabalho na redução da transmissão da gripe: uma revisão sistemática." Esta revisão examinou apenas o distanciamento social no local de trabalho — e não na fila do supermercado — e estudou a gripe, em vez do COVID-19 ou qualquer coronavírus.

Ahmed et al encontraram 12 estudos de modelagem e 3 estudos populacionais a serem incluídos em sua revisão sistemática. Portanto, não temos ensaios clínicos randomizados (ECR) para examinar. Somente estes podem nos dizer se o distanciamento social funciona ou não. Poderíamos parar por aí e concluir que não havia evidências de ECR (causa e efeito) a partir de 2018, mas, para ser completo, vamos dar uma breve olhada no artigo.

Comecei com os três estudos populacionais. Um deles foi a intervenção multifatorial e o distanciamento social nem sequer foi uma das intervenções. (Isso foi realizado em uma base militar e a lavagem das mãos, a verificação da temperatura e o horário das refeições foram as principais intervenções.) Os outros dois estudos foram sobre trabalhar em casa — não ficar a um ou dois metros de distância no trabalho. Portanto, nenhum dos estudos populacionais examinou nossa definição de distanciamento social.

Eu então olhei para os 12 modelos. Os modelos são tão bons quanto suas suposições; portanto, se um modelo conclui que o distanciamento social é benéfico, as suposições devem ter feito isso. Não obstante, nenhum dos 12 modelos examinou o que chamamos de distanciamento social. Eles modelaram diversas intervenções possíveis no local de trabalho, como trabalhar em casa; trabalhar em turnos diferentes; alguns funcionários trabalhando durante a semana e outros nos finais de semana; vários deles modelaram cenários para funcionários que receberam tratamento antiviral e vacinas versus aqueles que não receberam.

Nada em Ahmed et al, portanto, fornece evidências a favor ou contra o distanciamento social.

O estudo de Fong e cols. Foi denominado "Medidas Não Farmacêuticas para Gripe Pandêmica em Ambientes Não-Médicos — Medidas de Distanciamento Social". Mais uma vez, ele estudou influenza, não um coronavírus. O exame do artigo revelou que ele examinou muitos comportamentos diferentes sob uma bandeira de "distanciamento social", mas nenhum deles correspondia ao que estamos vendo.

O distanciamento social neste trabalho abordou: isolar pessoas doentes; rastreamento de contato; colocar em quarentena as pessoas expostas; fechamento de escolas; fechamento de locais de trabalho; medidas no local de trabalho (por exemplo, trabalho em casa); e evitar aglomeração (cancelar eventos, gerenciar transporte público etc.). O artigo concluiu: "nossa revisão encontrou algumas evidências de estudos observacionais e de simulação para apoiar a eficácia das medidas de distanciamento social durante pandemias de influenza". Não me surpreenderia que o isolamento de pessoas doentes e a quarentena de pessoas expostas ajudassem a conter a propagação da gripe, mas este artigo não examinou o distanciamento social (conforme o foco desta nota).

Nada em Fong et al., Portanto, fornece evidências a favor ou contra o distanciamento social.

O artigo do The Lancet

Curiosamente, o artigo do The Lancet foi encomendado e financiado pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Talvez com o objetivo de encontrar evidências retrospectivas para aconselhamento meses antes.

O artigo do The Lancet analisou várias medidas diferentes para impedir a transmissão de pessoa para pessoa. Examinou o que chamou de distanciamento físico (ostensivamente nossa definição de distanciamento social), usando máscaras faciais e proteção para os olhos. Vou apenas olhar para os dados físicos de distanciamento no artigo.

Esta foi uma revisão sistemática (busca de todos os dados) e uma metanálise (agrupamento dos dados), portanto, foi uma pesquisa de alta qualidade. A revisão analisou apenas estudos de coronavírus (MERS, SARS e COVID-19) e não influenza e, portanto, foi muito mais relevante. Os pesquisadores observaram que não há ensaios clínicos randomizados para revisar, portanto ainda não temos nada que possa determinar causa e efeito. Isso é importante.

A análise de 9 estudos, incluindo 7.782 participantes, descobriu que havia aproximadamente 1,3% de chance de contrair o vírus a 2 metros de uma pessoa infectada, mas reduzir pela metade essa lacuna aumentou o risco para apenas 2,6%. O artigo informou que, a uma distância de 1 metro entre as pessoas, o vírus se espalharia para menos de 3 em 100 pessoas, contra 13 em 100, sem qualquer distanciamento social. Os autores observaram que a certeza da evidência era moderada. Ainda mais importante, os autores relataram que nenhum dos estudos avaliou quantitativamente se distâncias superiores a dois metros eram mais efetivas. Os pesquisadores estimaram os riscos, portanto (Ref 10).

Os estudos de distância física

Não temos ensaios clínicos randomizados e não temos estudos que realmente avaliaram distâncias além de dois metros. Que evidência tivemos exatamente?

A Figura 2 do artigo do The Lancet resumiu as evidências do que chamavam de distanciamento físico. Foi uma metanálise de 30 estudos: 8 para MERS; 17 para SARS e 5 para COVID-19. Eu removi todos os estudos (12) que examinaram pessoas usando um respirador N95 ou similar. (Este é um dispositivo de proteção projetado para obter um ajuste facial muito próximo e uma filtragem muito eficiente de partículas transportadas pelo ar). Também removi todos os estudos de um ambiente de assistência médica. Estamos interessados ​​na fila do lado de fora do supermercado e se as pessoas podem ou não voltar aos estádios esportivos.

Isso deixou nove estudos: dois estudos (da Arábia Saudita) sobre o MERS; quatro estudos (da China, Canadá, Hong Kong e Vietnã) sobre SARS; e três estudos (dos EUA, China e Taiwan) da COVID-19. Vamos analisar esses estudos — é importante porque em breve você verá que o distanciamento social ainda não foi testado:

  1. Estudo 1 O MERS (Van Kerkhove et al 2019) examinou 828 residentes em um dormitório exclusivo para mulheres na Arábia Saudita (Ref 11). Uma mulher foi originalmente infectada com MERS e 19 das outras mulheres foram infectadas no total. O estudo analisou a transmissão do vírus desde o primeiro caso e concluiu que os principais fatores de risco eram o contato direto e / ou o compartilhamento de um quarto com uma mulher infectada. No dormitório, 54 mulheres entraram em contato direto com alguém com o vírus; 11 dessas mulheres contraíram o vírus. Isso significa que 774 pessoas não entraram em contato direto com alguém com o vírus; 8 dessas mulheres contraíram o vírus. O artigo do The Lancet relatou isso como uma redução de risco de 95% se você estivesse a mais de 0m de distância de uma pessoa infectada (Ref 12). Você pode ler isso novamente, pois os outros estudos continuam dessa maneira. Observe também o impacto do denominador (a parte inferior de dois números — o 54 vs o 774). O contato direto incluiu o compartilhamento de um quarto, cozinha, banheiro, refeição e transporte. Se houvesse 100 ou 10.000 mulheres no dormitório, o número de contatos diretos provavelmente teria sido semelhante, mas a redução de risco por estar mais distante é enormemente impactada pelo número de pessoas que se supõe estarem mais distantes. Você pode não ter riscos diferentes se houver 10 ou 10.000 pessoas na fila do lado de fora de uma loja, mas, usando essa metodologia, seu risco parecerá substancialmente diferente.
  2. Estudo 2 O MERS (Arwady et al 2016) analisou 19 casos do MERS entre 79 parentes da família extensa em outro estudo da Arábia Saudita (Ref 13). Também constatou que dormir no quarto de uma pessoa infectada era um fator de risco, enquanto "O contato casual e a proximidade simples não estavam associados à transmissão". Usando dados da Tabela 3 no artigo de Arwady et al., O artigo do The Lancet relatou isso como 1 em cada 10 pessoas foram infectadas a mais de 1 metro de distância e 8 em 20 foram infectadas a menos de 1 metro de distância.
  3. O Estudo 3 da SARS (Tuan et al 2007) analisou 212 domicílios e contatos próximos de 45 casos de SARS identificados no Vietnã (Ref 14). Nove contatos íntimos foram infectados. O estudo concluiu que "cuidar fisicamente de um caso de SARS sintomático confirmado por laboratório foi o único fator de risco independente para a transmissão de SARS". A Tabela 2 em Tuan et al relatou que 57 pessoas cuidaram fisicamente de um paciente (6 delas contraíram o vírus) e 123 não cuidaram fisicamente de um paciente (3 delas contraíram o vírus). Foi aí que o The Lancet achou que 3/123 foram infectados a mais de 0m de distância, contra 6/57 a menos de 0m de distância.
  4. Estudo 4 O SARS (Rea et al 2007) foi um estudo canadense que utilizou dados de contato no estilo 'rastrear e registrar' para examinar 8.662 exposições (incluindo exposições domésticas) em Toronto que resultaram em 61 casos prováveis ​​(Ref 15). Dos 647 contatos mais próximos (por exemplo, cuidar ou abraçar o paciente) 41 contraíram SARS. Dos 3.493 do segundo nível de contato (por exemplo, a mesma sala de espera em um centro médico por mais de 30 minutos), 18 contraíram SARS. O The Lancet informou isso como 18 dos 3.493 a mais de 1m de distância pegaram o vírus contra 41 dos 647 a 1m. Este é um dos estudos mais relevantes, mas dormir e cuidar de um paciente com SARS versus sentar-se inocentemente em uma sala de espera sem saber que um paciente com SARS também está esperando ainda não justifica o conselho que os cidadãos estão recebendo nos centros de jardinagem, por exemplo.
  5. Estudo 5 O SARS (Lau et al 2004) analisou 1.214 casos de SARS em Hong Kong e a transmissão desses casos entre os membros da família (Ref 16). Ele descobriu que 8% de todos os membros da família foram infectados e a disseminação ocorreu em 15% de todas as famílias. Os principais fatores de risco foram ser o principal cuidador, dividir um quarto ou uma cama com o paciente, frequência de refeições com o paciente e ser tossida pelo paciente. O The Lancet informou isso como 136 de 1.124 pessoas em 1m contraíram o vírus, contra 39 de 965 que não estavam tão perto.
  6. Estudo 6 O SARS (Olsen et al 2003) foi um artigo chinês que relatou um voo com 1 pessoa com SARS e 119 outras pessoas a bordo (Ref. 17). O SARS confirmado pelo laboratório foi posteriormente registrado em 16 outras pessoas no voo e em 2 outras pessoas foram diagnosticados prováveis ​​SARS. Das 18 infecções, 8 vieram de 23 pessoas sentadas nas 3 filas em frente ao caso da SARS; 10 vieram das outras 88 pessoas que não estão nessas fileiras. A tripulação 6 e 2 pilotos não foram infectados. O The Lancet informou que 11/35 pessoas em 1,5 milhão contraíram o vírus, contra 9/84 em 1,5 milhão. Além do fato de os números não coincidirem, o voo durou três horas e em um espaço extremamente confinado. Não ajuda a questão da pesquisa sobre distanciamento social nesta nota. Como este é um estudo importante para a indústria da aviação, o artigo foi publicado em outros dois voos. Um transportando quatro pessoas com SARS resultou na transmissão para no máximo uma outra pessoa e nenhuma doença foi documentada nos passageiros do voo que transportaram uma pessoa que tinha SARS pré-sintomática.
  7. Estudo 7 COVID-19 (Burke et al.2020 — pré-impressão, ainda não revisada por pares (Ref. 18). Este é o primeiro estudo sobre o COVID-19 e, portanto, é de particular importância. Este artigo analisou nove casos iniciais de COVID-19 relacionados a viagens nos EUA. O monitoramento do estilo de rastreamento revelou que 338 pessoas foram expostas a esses 9 casos, levando a 2 transmissões (uma baixa taxa de infecção para contatos próximos). As duas pessoas que contraíram o vírus eram cônjuges. O The Lancet informou isso como 0 em 13 pessoas a mais de 0m de distância pegou o vírus, enquanto 2/2 pessoas a menos de 0m de distância o pegaram. Dos 338 contatos próximos, 15 eram contatos domiciliares. Os pesquisadores parecem ter assumido que nenhum dos 13 contatos residenciais restantes eram cônjuges e nenhum deles chegou a zero metro da pessoa infectada.
  8. O estudo 8 COVID-19 (Liu et al 2020) é em chinês, mas eu achei um resumo em inglês (Ref 19). Ele incluiu informações de 20 contatos domésticos próximos expostos ao vírus, dos quais 2 foram infectados. O The Lancet informou isso como 2 em cada 3 membros da família em 1 milhão contraíram o vírus contra 0 em 17 que não eram tão próximos. Não sei como eles sabem que nenhum dos outros membros da família chegou a 1 milhão de pessoas infectadas.
  9. Estudo 9 COVID-19 (Cheng et al.2020 — pré-impressão, ainda não revisada por pares) foi outro estudo de transmissão domiciliar — desta vez em Taiwan (Ref 20). O estudo envolveu o rastreamento de 1.043 pessoas que entraram em contato com 32 pessoas com a COVID-19 confirmado por laboratório. Dos 1.043 contatos; 12 deles foram infectados (outra baixa taxa de transmissão). Entre os 1.043 contatos, 36 eram de famílias de uma pessoa infectada e 47 eram de famílias de uma pessoa infectada. Todas as 12 infecções vieram desses contatos domésticos e familiares — 7 do domicílio e 5 da família. O The Lancet informou isso como 7 em cada 36 pessoas contraíram o vírus a 1m de uma pessoa infectada, enquanto 5 em 47 pessoas infectadas estavam mais distantes que 1m. Isso não pode ser concluído e que os outros 960 contatos estavam a mais de 1m de distância.

É isso aí. Obrigado por me acompanhar, porque isso é importante. A chance de retornar a qualquer aparência de normalidade depende da compreensão das evidências para o distanciamento social e simplesmente não há evidências de que uma regra de um ou dois metros entre os membros do público tenha sido testada, muito menos evidências conclusivas para apoiá-la.

Dos nove estudos sem máscaras cirúrgicas de alta proteção e fora dos serviços de saúde, um estava em um avião e os outros oito envolveram o exame da transmissão de MERS, SARS ou COVID-19 para contatos próximos, incluindo familiares e / ou membros da família. Em todos os estudos, o principal ou único fator de risco era estar em contato íntimo com uma pessoa infectada — ser cônjuge, cuidador dessa pessoa, abraçar essa pessoa, dividir um quarto com essa pessoa e assim por diante. O estudo de cenário público mais relevante é Rea et al.(SARS) e relatou que 18 das 3.493 pessoas no segundo nível mais alto de contato (por exemplo, permanecer na mesma sala de espera por mais de 30 minutos) contraíram a SARS. O terceiro nível de contato, talvez uma saudação passageira ou estar no mesmo elevador que uma pessoa infectada, viu 2 casos entre 1.559 pessoas.

O The Lancet assumiu que esses estudos domiciliares forneceram evidências de que as pessoas a 0-1 metro de distância de alguém têm um risco maior do que alguém a mais de 0-1 metro de distância. O que esses estudos domiciliares realmente descobriram foi que o cônjuge / amante / cuidador tinha um risco maior do que um membro da família ou colega de trabalho ou uma pessoa aleatória na sala de espera.

Sumário

  • Para os fins desta nota, distanciamento social significa as instruções que recebemos para ficar a um ou dois metros de distância de qualquer pessoa que não seja de nossa casa o tempo todo.
  • Esta é sem dúvida a medida que teve maior impacto nas vidas e nos meios de subsistência e terá o maior impacto em qualquer chance de retornar ao normal.
  • A Organização Mundial da Saúde mudou seu conselho de "Evite contato próximo com quem tem febre e tosse" (início de fevereiro) para "Mantenha pelo menos 1 metro (3 pés) de distância entre você e qualquer pessoa que esteja tossindo ou espirrando" ( final de fevereiro) para "Manter pelo menos 1 metro de distância entre você e os outros" (final de abril). Diferentes países impuseram regras diferentes usando distâncias diferentes entre um e dois metros.
  • Havia duas revisões sistemáticas disponíveis quando a OMS apresentou seu conselho de um metro. Uma revisão não examinou essa prática (e tratou da gripe); a outra examinou, mas não encontrou evidências de "separação espacial de pelo menos um metro" (para vírus respiratórios em geral).
  • Outra revisão sistemática foi publicada em maio de 2020, mas isso não examinou a separação espacial e tratava-se de influenza.
  • O The Lancet publicou um artigo em 1 de junho que examinava o distanciamento físico de coronavírus (junto com máscaras e proteção para os olhos). O documento afirmava que havia aproximadamente 1,3% de chance de contrair um vírus a 2 metros de uma pessoa infectada, mas reduzir pela metade essa lacuna aumentou o risco para apenas 2,6%.
  • É importante observar que nunca foram realizados ensaios clínicos randomizados sobre separação espacial de pelo menos um metro. Nenhuma das revisões sistemáticas conseguiu incluir estudos de 'causa e efeito'.
  • O artigo do The Lancet continha nove estudos relevantes para o distanciamento social entre o público em geral (após a remoção dos estudos com máscaras cirúrgicas de alta proteção e / ou em áreas da saúde). Um deles examinou a transmissão do SARS em voos (desde o surto de 2002-3). Os outros oito examinaram a transmissão de MERS, SARS ou COVID-19 de pessoas infectadas para contatos próximos, incluindo familiares e / ou membros da família. Nenhum deles examinou o distanciamento social, como nos dizem hoje.
  • Em todos esses estudos, o principal ou único fator de risco estava em contato íntimo com uma pessoa infectada — ser cônjuge, cuidador dessa pessoa, abraçar essa pessoa, dividir um quarto com essa pessoa e assim por diante.
  • O The Lancet assumiu que esses estudos domiciliares forneceram evidências de que pessoas a 0-1 metros de distância de uma pessoa infectada têm maior risco de pegar um coronavírus do que alguém a mais de 0-1 metros de distância. O que esses estudos domiciliares realmente descobriram foi que o cônjuge / amante / cuidador tinha um risco maior do que um membro da família extensa (não na mesma casa), ou um colega de trabalho ou uma pessoa aleatória na sala de espera.
  • Os políticos dizem que estão seguindo a ciência. Não há ciência sobre distanciamento social; não no que eles estão nos instruindo a fazer.

Referências


Fonte: https://bit.ly/2UoBDPw
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