Uma perspectiva econômica da saúde na COVID-19

Por Malcolm Kendrick,

A atual pandemia do COVID trouxe uma questão muito espinhosa e difícil para o primeiro plano. Quanto dinheiro devemos, como sociedade, gastar para manter as pessoas saudáveis​/vivas? Ninguém nunca se deu bem com essa questão, mas nunca foi tão importante quanto agora.

A razão pela qual digo isso é que o governo dos EUA reservou dois trilhões de dólares para lidar com a crise; no Reino Unido, são mais de trezentos e cinquenta bilhões de libras, o que é quase três vezes o orçamento anual atual para todo o Serviço Nacional de Saúde (National Health Service NHS). Vale a pena pagar esse preço?

Eu sei que algumas pessoas descartam instantaneamente essa pergunta como sendo de coração frio e simplesmente estúpida. "Você não pode valorizar a vida humana." É um argumento que ouvi muitas vezes, quase sempre que se discute economia da saúde.

O contra-argumento é que — se os fundos não forem ilimitados —, devemos nos concentrar em fazer as coisas pelas quais possamos fazer o melhor (salvar mais vidas) pela menor quantidade possível de dinheiro. Ou use o dinheiro que temos para salvar mais vidas. De fato, é por isso que o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) foi estabelecido.

O NICE analisa as intervenções e decide se elas oferecem valor ao dinheiro. O termo econômico para isso é custo-efetividade. Este trabalho é complexo e geralmente se baseia em suposições que podem ser difíceis de verificar.

No entanto, mantendo isso o mais simples possível, o NICE tenta comparar as intervenções de saúde usando uma forma de 'moeda' denominada custo por QALY. Um QALY é um ano de vida ajustado à qualidade. Um ano adicional de vida da mais alta qualidade seria um QALY.

Pessoas com doenças como câncer, doenças cardíacas graves ou que sofrem de dor crônica podem ter uma qualidade de vida menor que um. Por uma questão de argumento, podemos dizer que sua qualidade de vida é de 50%. Assim, 1 ano de vida adicional ganho por eles teria um valor de 0,5 de 1 QALY.

Também é preciso ter em mente que nem tudo o que é medido usando um QALY se refere à economia ou à extensão da vida útil. Por exemplo, alguém pode ter dor crônica no quadril e uma qualidade de vida de 0,5. Então ele têm uma substituição de quadril e sua dor desaparece, sua qualidade de vida pode melhorar de 0,5 para 1. Se viver mais vinte anos, ganhará 20 x 0,5 QALYs = 10 QALYs.

Obviamente, as coisas podem ficar significativamente mais complicadas do que isso, e a validade da qualidade de vida medida é assunto de considerável debate.

No entanto, a questão fundamental, como sempre, se resume ao seguinte. Quanto estamos dispostos a pagar por um QALY? [Quanto você pode pagar por um QALY?] Não apenas o NHS, mas o país como um todo? A resposta atual, no Reino Unido, é que o NICE recomendará o financiamento de intervenções médicas se elas custarem menos de £ 30.000 / QALY. Qualquer coisa além disso é considerada muito cara.

Este número não está gravado em pedra e pode variar dependendo das circunstâncias. Intervenções para crianças pequenas tendem a ter mais gastos por QALY, e grupos de lobby poderosos podem pressionar esse cenário.

No entanto, o valor de £ 30.000 é geralmente aceito — se não amplamente divulgado.

O que significa que, se vamos gastar £ 350.000.000.000,00 no Reino Unido, no gerenciamento do coronavírus, quantos QALYs precisamos de retorno? A resposta simples é dividir trezentos e cinquenta bilhões por trinta mil. O que nos deixa com um pouco mais de onze milhões e meio (11.666.666).

Para colocar em termos mais rígidos. Para gastar trezentos e cinquenta bilhões de libras, exigimos um retorno do investimento de onze pontos e seis milhões de QALYs. Caso contrário, o NICE rejeitaria.

[Para aqueles que consideram esse cálculo impossível / desumano, você sempre deve considerar quantas outras vidas poderiam ser salvas, quantos outros sofrimentos ou mortes poderiam ser evitados gastando trezentos e cinquenta bilhões de libras de outra maneira. Porque é isso que você realmente está tentando descobrir].

É provável que alcancemos esse nível de benefício? Obviamente, qualquer tentativa de modelar isso exige várias suposições. No entanto, o modelo que podemos usar neste caso possui apenas quatro variáveis, duas das quais são (praticamente) conhecidas. As variáveis ​​são:

• Quantas pessoas vão morrer?
• Qual é a idade média da morte?
• Qual é a redução média na expectativa de vida daqueles que morrem?
• Qual é a qualidade de vida média daqueles que morrem?

[Na verdade, a idade média da morte é necessária apenas para calcular a redução média na expectativa de vida.]

Então, por exemplo

• 500.000 morrem
• Idade média ao falecer 78,5
• Redução média da expectativa de vida em 3 anos
• Qualidade de vida média dos que morrem 0,7

QALYs perdidos: 500.000 x 3 x 0,7 = 1.050.000

Usando esses números, se gastarmos trezentos e cinquenta bilhões de libras — na esperança de reduzir o valor dos 'QALYs perdidos' a zero, cada QALY custará £ 333.000. O que é mais de onze vezes o custo máximo que o NICE aprovará.

Obviamente, as pessoas se oporão imediatamente a esse modelo e por razões válidas. Como sabemos quantos vão morrer, como sabemos a qualidade de vida média daqueles que morrem, como sabemos a redução média na expectativa de vida?

De fato, sabemos duas coisas com razoável precisão. Primeiro, podemos ter bastante certeza sobre a idade média da morte e também podemos ser bastante claros sobre a qualidade de vida média daqueles que morreram.

O que é menos certo é quantos morrerão e a expectativa de vida média daqueles que morreram. Nesse ponto, precisamos examinar as 'variáveis' no modelo com mais detalhes. Este é apenas o Reino Unido.

Número que pode morrer

O número de 500.000 de mortes possíveis, que usei no cálculo acima, é o intervalo superior absoluto dos números propostos, e vem da modelagem desenvolvida pelo Imperial College de Londres. Desde então, sua modelagem tem sido usada em todo o mundo para orientar as respostas do governo. (1)

Por outro lado, o governo do Reino Unido usou cerca de 250.000, para o limite superior de mortes — se nada for feito para impedir a propagação. Outros números foram muito menores, mas vou usar 500.000 como o máximo e 250.000 como o 'número mais provável' neste modelo.

Meu número mínimo será de 20.000, pois isso foi recentemente sugerido pelo mesmo grupo de pesquisa. Parece baixo.

Idade média de morte

Na Itália — que teve o maior número de mortes — a idade média de morte é de 78,5 anos. Isso é comparável à idade da morte em outros países. Vou usar isso como uma não variável. (2)

Redução média na expectativa de vida

Isso é mais complicado. Usando a Itália, novamente, a expectativa média de vida é de 82,5 anos (homens e mulheres). No entanto, se as pessoas morrem com 78,5 anos, isso não significa que você reduziu a expectativa de vida em 3 anos.

A expectativa média de vida na Itália, no nascimento, é de 82,5 anos. No entanto, ao atingir 78,5, você pode esperar mais oito ou nove anos de vida adicional. [Você terá evitado acidentes de carro, câncer precoce, suicídio e afins que reduzem a expectativa de vida 'média' de toda a população].

Por outro lado, aqueles que estão morrendo de COVID têm várias condições médicas. Em média, eles têm três problemas sérios subjacentes, como: diabetes, DPOC, doenças cardíacas, derrame prévio, câncer ativo e afins.

O que significa que essas pessoas de 78,5 anos não têm expectativa de vida de oito ou nove anos. Será muito menos. Quanto menos? Isso é praticamente impossível de calcular. Vou estimar metade — ou 4,5 anos (em média).

O que significa que, neste modelo, meu cenário mais baixa de anos de vida perdida será de três anos. Meu cenário superior é de nove anos e o 'mais provável' é de 4,5 anos.

Qualidade de vida média dos que morrem

Novamente, isso é difícil de estabelecer. No entanto, estudos foram realizados para determinar a qualidade de vida 'relatada' naqueles com multimorbidade. Talvez o número mais preciso que eu possa encontrar com pessoas idosas com três problemas graves de saúde é que tenham uma qualidade de vida de 0,8. (3)

Usando cenários diferentes no modelo

Tendo colocado os números no intervalo provável das variáveis, podemos observar o custo por QALY em vários cenários. Eu só vou olhar para três. 'Melhor caso' 'Muito provável' e 'Menor benefício'.

Melhor caso

Começarei inserindo os números que proporcionariam o maior ganho possível nos QALYs. Isso evita 500.000 mortes e um ganho médio na expectativa de vida de nove anos [isso pressupõe que todas as 500.000 vidas serão 'salvas' com as ações tomadas]. A qualidade de vida é mantida constante em 0,8.

O cálculo é:

500.000 x 9 x 0,8 = 3.600.000 QALYs

O que fornece um custo por QALY de £ 97.200 [£ 3,5 bilhões ÷ 3,6 milhões]

Muito provável

Podemos então executar o cenário 'mais provável', que é de 250.000 mortes evitadas, com um ganho médio na expectativa de vida de 4,5 anos.

250.000 x 4,5 x 0,8 = 900.000 QALYs

O que fornece um custo por QALY de £ 388.888 [£ 3,5 bilhões ÷ 900K]

Menor benefício

Finalmente, podemos ajustar o cenário de 'menor benefício', com 20.000 mortes evitadas, com um ganho médio na expectativa de vida de 3 anos.

20.000 x 3 x 0,8 = 48.000 QALYs

Que fornecem um custo por QALY de £ 7.291.666 [£ 3,5Bn ÷ 48K]

Como você pode ver, nenhum desses modelos atinge um custo por QALY que seria aprovado pelo NICE.

Anos de vida ajustados por incapacidade

Reconheço plenamente que olhar a vida humana sob essa perspectiva puramente econômica pode parecer duro, quase desumano. Não podemos realmente parar e assistir uma pessoa idosa 'afogar-se' enquanto seus pulmões se enchem de líquido 'Desculpe, não estamos gastando dinheiro com mais ventiladores, porque não é econômico'. Ou algo assim.

No entanto, também há uma desvantagem na saúde associada à nossa abordagem atual. Muitas pessoas também vão sofrer e morrer, por causa das ações que estamos tomando atualmente. Na BBC, um homem com câncer estava sendo entrevistado. Devido ao desligamento, sua operação está sendo adiada por vários meses — pelo menos. Outros com câncer não estarão recebendo tratamento. O nível de preocupação e ansiedade será enorme.

A substituição do quadril também está sendo adiada e outras intervenções extremamente benéficas não estão sendo feitas. Aqueles com doenças cardíacas e diabetes não serão tratados. Os idosos, sem apoio, podem simplesmente morrer de fome em seus próprios lares. Empregos serão perdidos, empresas vão à falência, suicídios aumentam. O estresse psicossocial será imenso.

Em minha função, trabalhando fora do horário comercial, somos solicitados a tomar cuidado com os abusos em casa. Porque sabemos que as crianças agora estarão mais em risco, presas em suas casas. Além disso, os parceiros sofrerão maiores abusos físicos, presos em casa, incapazes de sair. Não é muito divertido.

O que significa que certamente não estamos olhando para um jogo de soma zero, onde todos os casos de COVID impedidos ou tratados são uma morte a menos. Existe um custo de saúde.

Há também o impacto de danos econômicos, que podem ser imensos. Estudei o que aconteceu na Rússia, após o colapso da União Soviética, e o caos econômico e social que se seguiu. Houve um aumento maciço nas mortes prematuras.

Nos homens, a expectativa de vida caiu quase sete anos, durante um período de dois a três anos. Uma perda de sete anos de expectativa de vida em setenta milhões de homens equivale a quarenta e nove milhões de QALYs. É certamente um desastre de saúde muito maior do que o COVID pode criar. (4)

Na Lituânia, o impacto do desmembramento da União Soviética também foi dramático e prejudicial. Abaixo está um gráfico, analisando apenas as mortes por doenças cardiovasculares. Como você pode ver, a partir de 1989 (quando o muro de Berlim caiu) houve um aumento enorme, representando centenas de milhares de mortes prematuras. Esses mesmos picos, em mortes e doenças, foram vistos na maioria dos países da antiga União Soviética. (5)



Essas desvantagens podem ser calculadas usando a figura que é o oposto do QALY, que é o DALY. O ano de vida ajustado por incapacidade. Ou, em outras palavras, quanto dano você está causando com suas intervenções? Não estou fazendo esse cálculo aqui, porque ele teria cerca de dez mil variáveis ​​e levaria muito tempo.

Apesar disso, a mensagem aqui é que danos graves a uma economia não afetam simplesmente os saldos bancários, podem ser mortais. Se olharmos para o resultado da privação social no Reino Unido, o efeito é (potencialmente) imenso.

Isso foi destacado em uma revisão de Michael Marmot, que estudou duas áreas de Glasgow. Lenzie, que era rica, enquanto a outra área, Calton, era pobre (socialmente privada). Os resultados foram gritantes:

... podemos ver isso em Glasgow. Quando publicamos o relatório da Comissão da OMS sobre Determinantes Sociais da Saúde (CSDH) em 2008, chamei a atenção para as grandes desigualdades na mortalidade entre áreas locais de Glasgow: expectativa de vida de 54 para homens em Calton, em comparação com 82 em Lenzie.' (6)

Uma diferença de vinte e oito anos na expectativa de vida entre pessoas que vivem a aproximadamente oito quilômetros de distância. A diferença? Dinheiro.

Espero que isso coloque em alguma perspectiva a discussão sobre o custo por QALY. Eu o enquadrei, para começar, como uma discussão sobre dinheiro, mas não é realmente sobre dinheiro. A saúde não existe em alguma bolha, afastada do resto da sociedade. Saúde e riqueza estão intimamente relacionadas.

O que significa que temo que tomemos ações que, a longo prazo, se não tomarmos muito cuidado, resultem em significativamente mais mortes do que estamos tentando impedir.

Mesmo se restringirmos a análise exclusivamente ao custo por QALY e restringirmos a análise de "saúde" apenas à COVID e às mortes por COVID, ainda é difícil justificar o gasto de £ 350 bilhões de libras para controlar uma única doença.

Sei que muitas pessoas discordam violentamente dessa análise e pensam que sou um demônio de coração frio. 'As pessoas estão morrendo, devemos fazer absolutamente tudo o que pudermos. Não importa quanto custa'. 'O que você diria se fosse sua mãe ...' e coisas do gênero.

Bem, eu falei com minha mãe, que tem 92 anos. Sua opinião é que ela viveu o suficiente. Ela acha que as ações do governo são uma reação exagerada ridícula. Ela está fazendo compras e conversando com amigos ... ela não aceita conselhos sobre o assunto.

Então, o que eu faria se fosse minha mãe que está morrendo? Eu direi que ela fez sua escolha, e quem sou eu para argumentar com ela.

Fonte: https://bit.ly/39uZ3HI