Recomendações dietéticas contra a carne levantam questões sobre vínculos corporativos com cientistas da nutrição

É quase inédito que as revistas médicas se interessem por estudos antes que os dados sejam publicados. Mas foi o que aconteceu com a Annals of Internal Medicine no ano passado, quando os editores estavam prestes a publicar vários estudos mostrando que as evidências que ligam o consumo de carne vermelha com doenças cardiovasculares e câncer são muito fracas para recomendar que os adultos comam menos.

A editora-chefe da Annals, Christine Laine, MD, MPH, viu sua caixa de entrada inundada com cerca de 2.000 e-mails — a maioria trazia a mesma mensagem, aparentemente gerada por um bot — em meia hora. A caixa de entrada de Laine teve que ser fechada, ela disse. Não apenas o volume sem precedentes em sua década à frente do respeitado diário, como o tom dos e-mails era particularmente cáustico.

"Nós publicamos muito sobre prevenção de lesões por armas de fogo", disse Laine. "A resposta da NRA (National Rifle Association) foi menos hostil do que a resposta da True Health Initiative".

A True Health Initiative (THI) é uma organização sem fins lucrativos fundada e chefiada por David Katz, MD. O site do grupo descreve seu trabalho como "combater fatos falsos e combater dúvidas falsas para criar um mundo livre de doenças evitáveis, usando os fundamentos consagrados pelo tempo, baseados em evidências, de estilo de vida e medicina." Walter Willett, MD, DrPH e Frank Hu, MD, PhD, pesquisadores de nutrição de Harvard, que estão entre os principais nomes em seu campo, atuam no conselho de diretores da THI.

Katz, Willett e Hu deram o raro passo de entrar em contato com Laine sobre a retirada dos estudos antes de sua publicação, lembrou em uma entrevista ao JAMA. Talvez isso não seja surpreendente."Alguns dos pesquisadores construíram suas carreiras em epidemiologia nutricional", disse Laine."Entendo que é perturbador quando as limitações do seu trabalho são descobertas e discutidas em campo".

A cobertura jornalística subsequente criticou a metodologia usada nos estudos sobre a carne e levantou o espectro de que alguns dos autores tinham laços financeiros com a indústria da carne bovina, representando conflitos de interesse não revelados anteriormente.

Mas o que em grande parte foi esquecido é que Katz, THI e muitos de seus membros do conselho têm numerosos laços na indústria. A diferença é que seus vínculos estão principalmente com empresas e organizações que lucram se as pessoas comerem menos carne vermelha e uma dieta mais baseada em vegetais. Ao contrário da indústria da carne bovina, essas entidades são cercadas por uma aura de saúde e bem-estar, embora isso não seja necessariamente baseado em evidências.

Estado da Ciência

A Annals publicou 5 revisões sistemáticas — 4 que incluíram resultados de ensaios clínicos randomizados (ECR) e estudos observacionais que examinavam a relação entre carne vermelha e saúde, e uma quinta que analisou os valores e preferências relacionados à saúde sobre comer carne. Com base nas revisões, os autores produziram uma diretriz que concluiu que os adultos não precisam mudar seus hábitos de comer carne.

Em um editorial anexo, os coautores Aaron Carroll, MD, e Tiffany Doherty, PhD, escreveram que a diretriz "certamente é controversa, mas é baseada na revisão mais abrangente das evidências até o momento".

Carroll, colaborador regular do JAMA que dirige o Centro de Pesquisa Comparativa em Eficácia Pediátrica e Adolescente da Faculdade de Medicina da Universidade de Indiana, também escreveu no New York Times sobre as dificuldades envolvidas na realização de pesquisas nutricionais de alta qualidade.

"Até ensaios observacionais são difíceis de fazer bem feito", escreveu Carroll. No curto prazo, é difícil encontrar grandes diferenças nas taxas de mortes e doenças, mesmo em grandes grupos de pessoas, observou ele."Mas quantificar o que as pessoas comem durante longos períodos também é desafiador, porque as pessoas não se lembram."

O principal autor da diretriz, Bradley Johnston, PhD, é cofundador e diretor do NutriRECS, um grupo independente que afirma usar os conhecimentos de seus membros em questões clínicas, nutrição, saúde pública e medicina baseada em evidências para produzir diretrizes nutricionais que não sejam dificultadas por conflitos de interesse. Além de revisões sistemáticas sobre a relação entre padrões alimentares, alimentos e nutrientes e resultados de saúde, o NutriRECS disse que considera os valores, atitudes e preferências dos pacientes e da comunidade em suas recomendações.

Nos artigos da Annals, os membros do NutriRECS e seus coautores escreveram que procuraram trazer rigor científico às diretrizes atuais de consumo de carne, que são baseadas principalmente em estudos observacionais que não estabelecem relações de causa e efeito.

Johnston, professor associado do departamento de nutrição e ciência alimentar da Universidade Texas A&M, e seus coautores usaram a abordagem GRADE (Classificação de recomendações, avaliação, desenvolvimento e avaliações) para avaliar a qualidade das evidências nas quais basearam suas diretrizes. A estrutura do GRADE considera a evidência de ensaios clínicos randomizados (ECR) como sendo da mais alta qualidade e os dados observacionais são de menor qualidade por causa de confusão residual. Um painel de 14 indivíduos de 7 países votou nas recomendações finais das diretrizes e 3 discordaram.

Os autores, que observaram que suas recomendações eram "fracas" e baseadas em evidências de baixa certeza, não encontraram nenhuma ligação estatisticamente significativa entre o consumo de carne e o risco de doenças cardíacas, diabetes ou câncer em uma dúzia de ECRs que registraram cerca de 54.000 participantes. Eles encontraram uma redução muito pequena do risco de doença entre as pessoas que consumiam menos 3 porções de carne vermelha semanalmente em estudos epidemiológicos que se seguiram a milhões, mas a associação era incerta.

Os autores reconheceram que outras razões além da saúde — preocupações com o meio ambiente e o bem-estar animal — podem motivar as pessoas a reduzir sua ingestão de carne, embora esses fatores não tenham influenciado as recomendações.

"Isso exigiria uma revisão sistemática das evidências relevantes, que estavam além do escopo de nosso trabalho — e, de fato, de nossa experiência", comentaram Johnston e seus coautores no site da Annals em resposta às críticas por não considerar o impacto ambiental.

Katz e outros membros do THI criticaram o uso do GRADE pelos autores, porque, diferentemente da pesquisa farmacêutica, muita pesquisa nutricional é observacional e muito pouco envolve ensaios clínicos randomizados."Não podemos aleatoriamente designar pessoas para dietas por décadas", disse Katz ao JAMA."Mesmo que pudéssemos... não poderíamos cegá-las para o que elas estão comendo... tudo sobre epidemiologia nutricional clama pelo uso de outros métodos [além do GRADE]".

Katz e coautores, incluindo Willett, publicaram recentemente um artigo sobre uma ferramenta que eles construíram que enfatiza a importância dos ECRs na avaliação de evidências sobre o que chamam de medicina do estilo de vida, incluindo dieta."Não somos anticarne", disse Katz, diretor fundador do Centro de Pesquisa em Prevenção, financiado pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA, no Griffin Hospital, um hospital comunitário de cuidados intensivos com 160 leitos em Derby, Connecticut, afiliado à a Escola de Medicina Frank H. Netter MD da Universidade de Quinnipiac e a Escola de Medicina de Yale."Somos apenas pró-ciência."

O problema, disse David Ludwig, MD, PhD, especialista em obesidade da Harvard Medical School, é que a ciência não é tão boa."O estudo médio de pesquisa em nutrição é apenas de qualidade inferior."

Em um recente ponto de vista do JAMA, Ludwig e seus coautores escreveram que, comparados à pesquisa farmacêutica, os estudos dietéticos são muito mais desafiadores em termos de consistência, controle de qualidade, confusão e interpretação, o que torna a tradução dessas descobertas em políticas públicas "extremamente difícil".

Em vez de criar ferramentas para dar mais peso aos estudos observacionais no desenvolvimento de diretrizes, os cientistas da nutrição precisam repensar como projetam os estudos, escreveu John Ioannidis, MD, DSc, da Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford, em um ponto de vista do JAMA de 2018.

"O campo precisa de uma reforma radical", observou Ioannidis.

A palavra se espalha

As demandas para retirar os documentos da Annals antes de serem publicados sugerem que a política de embargo da revista havia sido violada. (Os embargos proíbem repórteres e assessores de imprensa das instituições dos autores de divulgar artigos antes de serem publicados. Quebrar um embargo é uma violação grave.)

Um artigo no site da THI afirma que a organização obteve os artigos de carne 5 dias antes de serem publicados on-line. Laine disse que Katz está na lista de press releases da Annals porque escreve uma coluna semanal para o New Haven Register, um jornal de Connecticut.

Katz disse que circulou apenas o comunicado de imprensa — "que é de domínio público" —, mas não os artigos embargados, entre os colegas do THI, dizendo a eles que a diretriz "parece que vai ser um problema sério para nós".

Na verdade, os embargos se aplicam aos comunicados à imprensa e aos artigos em si, disse Angela Collom, gerente de relações com a mídia da Annals. A Annals e muitos outros periódicos publicam lançamentos em um site da Associação Americana para o Avanço da Ciência que restringe o acesso a membros da mídia que concordam em embargar políticas.

"Esses canais não são de domínio público", disse Collom. Como Katz compartilhou o comunicado de imprensa, acrescentou, a Annals o retirou da lista de jornalistas elegíveis para receber comunicados ou artigos embargados.

Quatro dias antes da publicação dos artigos, Katz e 11 membros do THI enviaram uma carta a Laine pedindo-lhe para "recolher antecipadamente a publicação desses documentos, aguardando revisão adicional por seu escritório". Os signatários incluíam os membros do conselho do THI Hu e Willett; Neil Barnard, MD, presidente do Comitê de Médicos para Medicina Responsável (PCRM); o ex-cirurgião geral dos EUA Richard Carmona, MD, MPH; David Jenkins, MD, PhD, professor de nutrição da Faculdade de Medicina da Universidade de Toronto; e Dariush Mozaffarian, MD, DrPH, reitor da Escola Friedman de Ciência e Política Nutricional da Universidade Tufts.

"É realmente assustador que este grupo, que inclui pessoas como Walter Willett e Frank Hu na Escola de Saúde Pública de Harvard, que por acaso é minha alma mater, tenha consciência disso e esteja ajudando", disse Laine.

Além disso, o membro do THI John Sievenpiper, MD, PhD, também assinou a carta para Laine, embora coautor da revisão sistemática do NutriRECS sobre a relação entre consumo de carne e mortalidade por todas as causas e o risco de doença cardiovascular, ataque cardíaco e tipo 2 diabetes.

Laine disse que entrou em contato com Sievenpiper, um cientista de nutrição da Universidade de Toronto, depois de receber a carta e apontou que ele assinou um formulário padrão afirmando seu acordo com as conclusões de seu artigo. Isso não havia mudado, ele disse a ela, mas não concordava com o documento de orientação, do qual não era autor.

Horas antes da publicação dos artigos da carne e do embargo, o PCRM de Barnard chegou ao ponto de pedir à Federal Trade Commission (FTC) "para corrigir declarações falsas sobre o consumo de carne vermelha e processada divulgadas pela Annals of Internal Medicine". A FTC descreve seu papel como proteger os consumidores e promover a concorrência no mercado; portanto, não está claro qual autoridade ou interesse teria nesse caso.

Apesar do nome do PCRM, menos de 10% de seus 175.000 membros são médicos, de acordo com seu site, que descreve a missão da organização como "salvar e melhorar vidas humanas e animais através de dietas baseadas em plantas e pesquisas científicas éticas e eficazes".

"Terrorismo da informação"

As repreensões continuaram por semanas após a publicação dos artigos de carne, mas Katz não comentou através das rotas típicas de postar comentários no site da revista ou escrever uma carta ao editor. Ele disse que não o fez porque "é capaz de reagir muito mais imediatamente e gerar uma consciência muito maior com minhas próprias plataformas de blog".

Em sua coluna de 6 de outubro para o New Haven Register, Katz comparou os artigos, que ele chamou de "um grande desastre da saúde pública" ao "terrorismo da informação" que "pode ​​explodir em pedacinhos... o trabalho da vida de inúmeros cientistas cuidadosos".

Cerca de três semanas depois, o PCRM pediu ao promotor público da cidade da Filadélfia, onde fica o escritório editorial da Annals, "para investigar possíveis perigos imprudentes" resultantes da publicação dos documentos e recomendações da carne.

Outro subterfúgio veio durante uma recente conferência de cardiologia preventiva de 1 dia, na qual metade das apresentações foram feitas com dietas vegetais. Durante sua palestra, Willett mostrou um slide intitulado "Desinformação" que culpava várias organizações e indivíduos: a "mídia sensacionalista", especificamente a Annals e a repórter de ciência de longa data do New York Times Gina Kolata, que escreveu a primeira matéria do jornal sobre os estudos da carne; "Big Beef", especificamente Texas A&M e cientista de nutrição Patrick Stover, vice-reitor da escola e coautor da diretriz de consumo de carne NutriRECS; e "acadêmicos baseados em evidências", ou seja, NutriRECS e Gordon Guyatt, MD, MSc, presidente do painel que escreveu as diretrizes de consumo de carne.

"Foi parte da minha palestra abordando a confusão que o público recebe da mídia sobre dieta e saúde", disse Willett em um e-mail ao JAMA."Parte disso está relacionada ao triângulo de desinformação que está... alimentando isso. A mesma estratégia está sendo usada para desacreditar a ciência sobre o consumo de açúcar e refrigerante, mudanças climáticas, poluição do ar e outros riscos ambientais."

Guyatt, um ilustre professor da Universidade McMaster em Hamilton, Ontário, liderou o desenvolvimento, há 30 anos, do conceito de medicina baseada em evidências. Em uma entrevista à Canadian Broadcasting Company, alguns dias após a publicação dos artigos da carne, Guyatt chamou a resposta de "completamente previsível" e "histérica".

O professor da Universidade Tufts, Sheldon Krimsky, PhD, descreveu de maneira diferente."Parece uma campanha política", disse Krimsky, que falou em um painel sobre influência corporativa na saúde pública na reunião anual da Associação Americana de Saúde Pública."Vi a Monsanto fazer a mesma coisa do outro lado."

Krimsky, que estuda as relações entre ciência e tecnologia, ética e valores e políticas públicas, disse que o THI faz parte de um "movimento" de dieta baseada em plantas."Se Katz escreveu um artigo, e foi publicado em uma das revistas, eu assumiria que ele teria que divulgar seu relacionamento com sua organização."

Steven Novella, MD, fundador e editor executivo do site de Medicina Baseada em Ciência e crítico de longa data de Katz, foi mais destacado em sua avaliação da campanha THI contra os artigos da carne."É um sucesso total", disse Novella, neurologista de Yale, ao JAMA."Eles têm um certo número de estratégias de referência... para descartar quaisquer descobertas científicas de que não gostem." Uma dessas estratégias, disse ele, é apresentar acusações de conflitos de interesse "tênues".

"Confluência" ou Conflito de Interesses?

O New York Times foi a primeira organização a levantar a questão de potenciais conflitos de interesse entre os autores dos jornais. Um artigo de 4 de outubro observou que Johnston, que relatou não ter conflitos de interesse nos três anos anteriores à publicação, foi coautor do estudo Annals de dezembro de 2016, financiado pelo Instituto Internacional de Ciências da Vida (ILSI), sem fins lucrativos, que é apoiado principalmente pelo setor de alimentos e indústria agrícola.

Ele e seus coautores do artigo de 2016 usaram o GRADE para conduzir "uma revisão separada e independente da qualidade metodológica das diretrizes alimentares que tratam das recomendações de açúcar (adicionado) ", disse Johnston ao JAMA. Eles descobriram que as evidências para apoiar as recomendações para reduzir os açúcares adicionados eram baixas a muito baixas, destacando "deficiências metodológicas nas diretrizes nutricionais", disse Johnston."Este artigo não disse que é bom consumir açúcar."

Ele disse que recebeu o financiamento do ILSI em 2015, antes do período de três anos para o qual ele era obrigado a relatar interesses concorrentes pelos artigos de carne. No entanto, de acordo com uma correção de 31 de dezembro na Annals, Johnston não incluiu em sua divulgação pessoal um subsídio da Texas A&M AgriLife Research que ele recebeu no período de relatório de 36 meses. A bolsa financiou pesquisas conduzidas por investigadores sobre gorduras saturadas e poliinsaturadas, de acordo com a correção.

Johnston não é o único que teve vínculos com ILSI. O membro da True Health Initiative, Sievenpiper, atuou como consultor científico do Comitê de Carboidratos da ILSI e como vice-presidente da Sessão Científica da ILSI na América do Norte em 2018. E no final de 2015, o jornal National Post do Canadá informou que a Associação de Refinadores de Milho contratou a Sievenpiper como testemunha especializada para apoiar seu caso é que o xarope de milho rico em frutose não é menos saudável que o açúcar.

Logo após a publicação dos documentos, a diretora do THI, Jennifer Lutz, publicou um artigo intitulado "Interesses dos proprietários de carnes: relatórios sobre financiamento e nutrição da indústria".

O artigo chamou Stover, que foi coautor da diretriz de carne NutriRECS, por ter um conflito de interesses não revelado porque sua escola recebe financiamento da indústria de carne bovina. Stover é vice-reitor e reitor da Faculdade de Agricultura e Ciências da Vida da Texas A&M, que faz parte da AgriLife da Texas A&M. O artigo de Lutz observou que 44 Farms, o maior produtor texano de gado Black Angus, estabeleceu uma dotação na escola de Stover para apoiar a International Beef Cattle Academy.

No entanto, a indústria de carne bovina fornece apenas cerca de 1,5% do financiamento da AgriLife, que é publicado on-line, disse a porta-voz Olga Kuchment. Fontes federais, como o Departamento de Agricultura dos EUA, representam cerca de metade do financiamento da AgriLife, acrescentou Kuchment. Além da ciência animal, as áreas de pesquisa da AgriLife incluem ciência da nutrição e alimentação, ciência da horticultura e ciências do solo e da cultura. Embora ele tenha recebido financiamento da AgriLife, Johnston disse: "Eu pessoalmente nunca tive vínculos com a indústria de carne bovina".

Enquanto isso, os laços da indústria e outros possíveis conflitos de interesse parecem ser comuns entre os membros do conselho da THI e a própria organização.

Entre os "parceiros" sem fins lucrativos listados no site da THI estão o #NoBeef, o Olive Wellness Institute, que se descreve como um "repositório científico sobre os benefícios nutricionais, de saúde e de bem-estar das azeitonas e derivados"; e o Projeto Plantrician, cuja missão é "educar, equipar e capacitar nossos médicos, profissionais de saúde e outros influenciadores da saúde com conhecimento sobre os benefícios indiscutíveis da nutrição baseada em plantas".

Entre os parceiros com fins lucrativos da THI estão a Wholesome Goodness, que vende "alimentos melhores para você", como batatas fritas, cereais matinais e barras de granola "desenvolvidos com orientação do renomado especialista em nutrição Dr. David Katz"; e Quorn, que vende produtos sem carne feitos de micoproteínas ou fungos fermentados transformados em massa.

Katz, que em seu site pessoal se descreve como um empreendedor, se irrita com a sugestão de que ele, sua organização ou qualquer um de seus membros do conselho possam ter conflitos de interesse.

"Não estávamos dizendo às pessoas: compre nossos quincãs", disse ele.

Talvez não quincãs, mas Katz, de acordo com seu curriculum vitae (CV), e Hu receberam financiamento da Comissão Walnut da Califórnia. E a Escola de Saúde Pública TH Chan, casa acadêmica de Hu e Willett, recebeu centenas de milhares de dólares do grupo das nozes.

"Não acho que exista base no mundo para acusar Walter Willett de conflito de interesses. Ele e Frank Hu têm interesse genuíno nos efeitos à saúde das nozes", disse Katz."Não há nada de fundamentalmente errado [com] o financiamento do setor".

E Katz disse ao JAMA: "Acho que há uma grande diferença entre conflito de interesses... vs uma confluência de interesses. O trabalho que você faz é com o que você se importa... Ninguém nunca me pagou para dizer algo em que não acredito."

Katz é ex-presidente de uma organização chamada American College of Lifestyle Medicine (ACLM), cujo site afirma que o THI "nasceu da ala da ACLM" em 2015, durante seu mandato de 2 anos. O ACLM estabeleceu o Conselho Americano de Medicina do Estilo de Vida, que não é reconhecido pelo Conselho Americano de Especialidades Médicas. Entre os "parceiros" corporativos da ACLM está o Plant Strong by Engine 2, que realiza retiros "projetados para promover e celebrar o seu potencial baseado em plantas", e a MamaSezz, que oferece "refeições integrais prontas para consumo, sem porcarias (você sabe, coisas ruins)."

Carmona, membro do conselho da THI e ex-cirurgião geral, atua no conselho da Herbalife Nutrition, a empresa de suplementos alimentares e como "chefe de inovação em saúde" do Canyon Ranch, "líder reconhecido mundialmente em… férias de spa de luxo".

Em um comentário de 2018 intitulado "Resistindo à influência das indústrias agro-alimentares no novo guia alimentar do Canadá", Jenkins, membro do conselho do THI, listou em seus "interesses concorrentes" dezenas de bolsas de pesquisa de empresas e grupos do setor, incluindo a Pulse Research Network, o Almond Board da Califórnia, o Conselho Internacional de Nozes e Frutos Secos; Associação de Alimentos de Soja da América do Norte; o Instituto de Amendoim; O Canadá da Kellogg; e Quaker Oats Canada.

O currículo de 66 páginas de Katz fornece muita reflexão sobre o financiamento da indústria para pesquisas em nutrição. Ele lista 2 subsídios da Hershey Foods, no total de US $ 731.000, para estudar os efeitos do cacau na função vascular em pessoas com hipertensão e naquelas com obesidade. Ele recebeu 4 doações no total de US $ 662.000 do Egg Nutrition Center, a divisão de pesquisa e educação do American Egg Board. Uma das concessões de ovos foi concedida em agosto de 2010, na mesma época em que publicou um artigo intitulado "Pesquisas clínicas e antropológicas recentes levantam questões sobre a relação ovo / colesterol — Eggsoneration" no boletim informativo Nutrition Closeup do Egg Nutrition Center. Ele também recebeu US $ 249 701 do ISOThrive estudar os efeitos de seu "microFood" recomendado por gastroenterologistas em adultos com excesso de peso.

Katz também é consultora sênior de nutrição da Kind Healthy Snacks — um parceiro THI — e recebeu US $ 153.000 em bolsas de pesquisa da empresa. Em 2015, ano em que Katz se tornou consultor da Kind, recebeu uma carta de advertência da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA por alegações falsas de nutrientes, incluindo o uso da palavra "saudável" em seus rótulos.

Confusão do Consumidor

Os consumidores perdem quando os pesquisadores em nutrição não conseguem se sair bem?

Timothy Caulfield, LLM, diretor de pesquisa do Instituto de Direito da Saúde da Universidade de Alberta e membro do conselho THI, ministrou 3 palestras públicas em 1 semana, não muito tempo depois que a Annals publicou os artigos da carne."Esta questão surgiu em todos os três", disse Caulfield.

"Entendo tanto a preocupação com o conflito de interesses, especialmente na pesquisa em nutrição, quanto o valor de advogar [por] uma abordagem mais nutricional baseada em plantas", disse ele."Mas há muita confusão pública em torno da dieta. Eu me preocupo com qualquer mensagem que possa ser interpretada como dogmática."

Caulfield, descrito em um perfil de 2018 no Globe and Mail de Toronto como "um dos mais céticos da América do Norte, assumindo a maré crescente de pseudociência e desinformação", observou que "o conselho [THI] tem muitos praticantes de medicina alternativa e abraça 'saúde integrativa'. Isso pode ser difícil de combinar com uma abordagem baseada na ciência."

Quando perguntado se ele planejava deixar o conselho da THI, Caulfield disse: "Precisarei pensar mais nisso. Não pedi para que removessem meu nome... mas não estive ativamente envolvido.

A cacofonia que explodiu sobre os estudos da carne está abafando os pontos válidos que eles fizeram, disse Laine.

"O triste é que as mensagens importantes foram perdidas", disse ela."As diretrizes confiáveis ​​costumavam depender de quem eram as organizações ou as pessoas de quem elas vieram." Hoje, porém, "o público deve saber que não temos grandes informações sobre dieta", disse Laine."Não devemos deixar as pessoas com medo de sofrer um ataque cardíaco ou câncer de cólon se comerem carne vermelha".

Fonte: http://bit.ly/2NsLjVC