A base científica das doses dietéticas recomendadas para as vitaminas A e C

A base científica das doses dietéticas recomendadas (DDR) para as vitaminas A e C é discutida pelo vice-presidente do Comitê de DDR de 1980-1985.

Na reunião anual da Federação das Sociedades Americanas para Biologia Experimental (FASEB), realizada em St. Louis, MO, de 13 a 18 de abril de 1986, um fórum noturno sobre a controvérsia da DDR foi organizado sob os auspícios do Comitê Público de Assuntos do Instituto Americano de Nutrição (AIN). Moderados pelo professor Irwin H. Rosenberg, do Centro Médico da Universidade de Chicago, porta-vozes do Comitê da DDR de 1980–1985 e da Academia Nacional de Ciências apresentaram suas opiniões. Este artigo, adequadamente modificado e expandido um pouco para publicação, baseia-se na palestra proferida pelo Dr. Allen Olson, Professor Distinto da Universidade Estadual de Iowa, Ames, e atual presidente da AIN. O Prof. Olson, cuja especialização é no campo da vitamina A e carotenoides, foi membro do Comitê da DDR de 1980-1985. Seus comentários iniciais expressam seus sentimentos:

“Devo admitir que não estou tão feliz por estar aqui. De fato, sinto-me como Antígona, na tragédia de Sófocles, que enfrentou o conflito irrefutável entre lealdade à família e obediência ao Estado, e como vocês sabem, terminou mal. Meu próprio conflito é entre a convicção de que as recomendações do nosso Comitê de DDR eram absolutamente corretas, tanto científica quanto socialmente, e a crença igualmente mantida de que os cientistas nutricionais, nossas sociedades profissionais e a Academia têm muito a ganhar trabalhando juntas em harmonia. A interrupção de 40 anos de cooperação profissional da Academia, portanto, é realmente muito triste.”

Esta apresentação trata da base científica das recomendações para as vitaminas A e C — as principais, se não as únicas, razões para a rejeição do nosso relatório. O comitê recomendou a redução de ambos os valores de DDR em aproximadamente um terço, enquanto a Academia insistiu em manter os valores de 1980 (Tabela 1). Quando o acordo não foi alcançado, todo o relatório e o Comitê da DDR foram dissolvidos. Os pedidos subsequentes à Academia por muitos cientistas renomados de nutrição para reabrir as discussões com o Comitê da DDR foram recusados.

No início de 1980, era clara o papel do comitê, a de conceber as melhores recomendações científicas possíveis, independentemente das implicações políticas ou do status quo. Mais tarde, à medida que aumentavam as críticas relacionadas aos valores da DDR de 1980, enfatizou-se que as recomendações deveriam ser explícitas. A Academia preocupou-se então com decisões arbitrárias, ou oportunistas. Outros têm chamado eufemisticamente esse processo de "escolha prudente". A terceira acusação, apresentada posteriormente, foi que quaisquer alterações nos valores da DDR de 1980 devem ser cuidadosamente justificadas. Todas as três diretrizes são totalmente apropriadas e foram seguidas.

A base primária para a DDR sugerida para a vitamina A em adultos é a rotatividade de um suprimento corporal adequado da vitamina. Como grande parte da reserva de vitamina A do organismo é armazenada no fígado, uma concentração hepática em vez da reserva total do corpo é usada como um indicador adequado. Uma concentração hepática de 20 µg de vitamina A (como retinol) /g de fígado foi selecionada como reserva adequada pelos seguintes motivos:

• Não são observados sinais clínicos de deficiência.
• As concentrações plasmáticas de retinol no estado estacionário são mantidas.
• Está abaixo do limiar de indução para mecanismos de inativação.
• Adultos e crianças com baixa ingestão ou expostos ao estresse são protegidos da deficiência por períodos de até 3 a 5 meses.
• É totalmente consistente com boa saúde.
• É cada vez mais utilizado internacionalmente como um indicador de adequação nutricional.

A rotatividade de vitamina A no fígado de homens adultos com uma dieta livre de vitamina A é de aproximadamente 0,5% / dia em uma ampla gama de reservas hepáticas, e a eficiência de armazenamento da vitamina A na dieta em pessoas saudáveis ​​é de pelo menos 50 % (Sauberlich, Hodges e colegas). Quando esses fatores e outros são adequadamente reunidos, pode-se calcular que a ingestão diária média necessária para manter uma reserva corporal adequada em um homem adulto de 76 kg e em uma mulher adulta de 65 kg é 504 e 413 µg de retinol, respectivamente. Após a aplicação de um fator estatístico de segurança de 40% (duas vezes o coeficiente de variação de 20%), emergimos com valores de DDR de 700 e 600 µg, respectivamente, para homens e mulheres. Agora, o cálculo foi usado como base da DDR porque existiam dados válidos, eles são quantitativos e as premissas estão claramente definidas.

Mas este é apenas o começo do processo; esses valores devem agora ser comparados com as informações obtidas de outras maneiras. Em primeiro lugar, a dose curativa para a maioria dos indicadores de deficiência é de 300 µg / dia. Embora a dose preventiva não tenha sido determinada quantitativamente, é seguro adivinhar que ela esteja na faixa de 60 a 150 µg / dia. A ingestão média de vitamina A na dieta nos Estados Unidos é relatada em 624 RE (equivalente de retinol). Provavelmente é consideravelmente menor, porque os carotenoides biologicamente ativos nos alimentos foram superestimados no passado, em alguns casos em até 10 vezes! Em um estudo cuidadosamente controlado de mulheres saudáveis ​​em lactação na Gâmbia, a ingestão média de vitamina A, principalmente como carotenoides, foi de 427 RE. A suplementação de suas dietas com 1.250 RE não melhorou nenhum indicador, incluindo as concentrações de vitamina A no leite materno. O consumo recomendado atualmente estabelecido em conjunto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Organização das Nações Unidas (ONU) para Agricultura e Alimentação é 750 RE, um valor endossado independentemente no Reino Unido e por muitos outros países. Nenhum efeito adverso dessas recomendações inferiores foi documentado.

Mas e a relação entre a ingestão de vitamina A e doenças crônicas, e particularmente o câncer? Vamos examinar com muito cuidado essa suposta relação na faixa normal de ingestão adequada de vitamina A. Devemos ser absolutamente claros neste ponto; não estamos falando agora das ações quimiopreventivas e terapêuticas estabelecidas de doses muito grandes de retinoides, incluindo vitamina A, contra certas formas de câncer, nem estamos considerando o aumento da suscetibilidade de animais com dificuldade em vitamina A e, presumivelmente, de seres humanos, sob algumas formas de câncer. A questão é se o aumento da ingestão de vitamina A per se na dieta normal e adequada é específico para todos. Deixe-me revisar brevemente as descobertas mais importantes.

Em muitos estudos epidemiológicos, a ingestão de vegetais de folhas verdes e outros alimentos que contêm carotenoides está associada a um risco reduzido de algumas formas de câncer. A associação apenas com a ingestão de vitamina A é inexistente ou muito mais fraca. Além disso, a suplementação de um grupo de alto risco de agricultores chineses com vitamina A no nível diário de 2.140 µg, mais do que o dobro do valor da DDR de 1980, por mais de um ano, não teve efeito na incidência de lesões pré-cancerosas do esôfago entre eles (Munoz et al., 1985). Embora esses agricultores tivessem reduzida, mas adequada, a ingestão de vitamina A inicialmente e depois recebessem suplementos ou doses na extremidade superior da faixa dietética, o estudo é perfeitamente apropriado à pergunta. Absolutamente nenhum efeito foi visto.

Um grupo com boa reputação de jovens epidemiologistas de Havard (Colditz et al., 1985) descobriu recentemente, em uma população americana idosa, que a ingestão de vegetais e frutas verdes e amarelas estava inversamente relacionada ao risco de câncer. A ingestão de cenouras, que contêm principalmente provitamina A carotenoide, no entanto, não se correlacionou com o risco reduzido de câncer, enquanto a ingestão de tomates, que contêm principalmente o carotenoide licopeno nutricionalmente inativo, o fez. Eles concluem cautelosamente: "A falta de associação entre os itens 'cenoura e açafrão' sugere que o caroteno (provitamina) pode não ser o micronutriente responsável pela associação entre ingestão de vegetais verdes e amarelos e mortalidade por câncer. Ainda não se sabe se a relação protetora com esses vegetais é realmente uma de causa e efeito e ainda menos se sabe se os componentes de tais vegetais que estão principalmente envolvidos". Assim, embora os carotenoides como classe, incluindo as muitas formas nutricionalmente inativas, bem como as poucas que servem como precursoras da vitamina A, permaneçam interessantes nesse sentido, a própria vitamina A está desaparecendo rapidamente da cena. Outros argumentos bioquímicos e fisiológicos persuasivos podem ser citados para eliminar a vitamina A da dieta a partir da consideração a esse respeito, mas não desejo açoitar um cavalo morto.

A DDR sugerida para a vitamina C foi determinada por um processo paralelo ao usado para a vitamina A. De fato, uma abordagem semelhante foi usada também para definir o valor da DDR de 1980 para a vitamina C, mas com algumas diferenças distintas. O escorbuto é impedido pela ingestão de 6 a 10 mg de vitamina C / dia, enquanto o corpo mantém um suprimento total de aproximadamente 300 mg. O Comitê da DDR de 1980-1985 selecionou um suprimento corporal total de 900 mg em homens adultos como nutricionalmente adequado porque:

1. Nenhum sinal de deficiência de vitamina C foi observado nesse tamanho manancial;
2. Adultos com baixa ingestão ou expostos ao estresse são protegidos por períodos superiores a 1 mês;
3. A ingestão necessária para manter esse calibrador de reserva está abaixo do limiar de excreção de vitamina C, minimizando assim o derramamento de urina inútil; e
4. Maiores reservas corporais não são conhecidas por fornecerem maiores benefícios à saúde.

Usando uma taxa catabólica diária de 2,7%, uma eficiência de absorção intestinal de 90% e um coeficiente de variação de segurança de 40% (ou seja, duas vezes o coeficiente de variação observado de 20%), os valores sugeridos de DDR para a maioria dos homens saudáveis ​​de 76 kg e  mulheres de 62 kg são 40 e 30 mg, respectivamente. Esses valores concordam bem com o valor da DDR de 1974 de 45 mg e são mais altos para os homens que o valor da FAO / OMS, endossado por muitos outros países, de 30 mg. Nunca foram documentados efeitos adversos de tais consumos.

As recomendações sobre a ingestão de vitamina C são complicadas por várias interações:

• Absorção de ferro: A vitamina C inquestionavelmente melhora a absorção do ferro não-heme, mas não de ferro heme, que é muito melhor absorvido. Sua ação não é específica a esse respeito, pois outros componentes da dieta que mantêm o ferro em solução no pH alcalino do intestino também são eficazes. Embora uma ingestão diária de 60 mg de vitamina C seja mais eficaz que uma de 40 mg, a vitamina C deve estar no intestino ao mesmo tempo que o ferro para melhorar sua absorção. Assim, a ingestão de suco de laranja pela manhã não ajudaria a absorção de ferro não-heme nos vegetais consumidos à noite. Além disso, as reservas totais de ferro não são aumentadas a longo prazo devido à alta ingestão crônica de vitamina C. Finalmente, a toxicidade por sobrecarga de ferro é um risco muito real para indivíduos com hemocromatose ou suas características. (Até 16% da população podem ter essa característica.) Assim, parece mais sensato aconselhar aqueles com risco de anemia por deficiência de ferro a ingerir mais alimentos ricos em ferro heme do que fornecer uma recomendação geral para um aumento da ingestão de vitamina C para todos.
• Câncer: A relação inversa entre a ingestão de frutas frescas e vegetais ricos em vitamina C e a incidência de câncer foi cuidadosamente considerada. Frutas e vegetais frescos contêm muitos outros compostos potencialmente protetores, no entanto, e quando é feito o ajuste para o presente nas refeições de fibras de cereais e de gordura animal, a associação da ingestão de vitamina C com o câncer desaparece ou é muito reduzida (Bright-See 1983). De fato, entre as principais doenças crônicas, a incidência relativa de pacientes com câncer em um grupo de californianos idosos de longa data e preocupados com a saúde que ingeriram grandes doses diárias de vitamina C (100 mg até > 2 g) foi menor (Enstrom e Pauling, 1982). A formação de nitrosaminas a partir de nitritos é acentuada em alguns estudos com ácido ascórbico, mas são necessárias grandes doses, o efeito não é específico e nem todos os estudos são concordantes. Assim, como a relação específica entre a ingestão de vitamina C na faixa normal de ingestão alimentar e o câncer é fraca no momento e não quantificável, a ingestão recomendada de vitamina C foi aumentada até o fim. Na mesma linha, os autores da Diet Nutrition and Cancer (NRC, 1982) também concluíram: "Os dados não são suficientes para quantificar a contribuição da dieta para o risco geral de câncer para determinar a porcentagem de redução no risco que pode ser atingida por modificação na dieta".
• Tabagismo: a rotatividade de vitamina C em fumantes adultos frequentes do sexo masculino (> 20 cigarros / dia) é muito mais rápida que os não fumantes. Assim, fumantes frequentes podem exigir até duas vezes a ingestão diária de vitamina C para manter o mesmo suprimento corporal satisfatório. No entanto, como o tabagismo intenso tem tantos efeitos adversos documentados na saúde, o curso lógico parece ser advertir o fumante frequente sobre esses efeitos, sem aumentar o valor da DDR para a grande maioria da população que não é fumante.

Vamos agora ao processo de revisão. Antes da revisão formal da Academia Nacional de Ciências, o capítulo sobre vitamina A e suas recomendações foram considerados por 30 cientistas nutricionais de renome nacional e internacional, incluindo muitos especialistas no campo da vitamina A. Todos, exceto um, deram aprovação tácita ou formal aos subsídios sugeridos e ao procedimento para calculá-los. O capítulo sobre vitamina C também foi revisado favoravelmente por especialistas internacionais.

Por outro lado, a revisão da Academia foi espinhosa. Mesmo implorando que as concessões fossem aprovadas dentro de nosso comitê e bem antes de serem formalmente revisadas, verificamos que o Conselho de Alimentação e Nutrição (Food and Nutrition Board FNB) não veria nenhuma redução nos valores da DDR para as vitaminas A e C com simpatia. Em seguida, foi estabelecido pela Academia um comitê de revisão, presumivelmente composto por 13 membros, que incluía um número significativo de membros do FNB. Não nos pediram para sugerir revisores para esse comitê. No entanto, a revisão foi feita com cuidado e os comentários do revisor foram muito úteis. Cada comentário foi respondido especificamente por nosso Comitê e, após uma análise cuidadosa dos dados de suporte, a maioria das suas sugestões (muitas das quais eram editoriais) foram aceitas. Mesmo depois disso, o comitê de revisão ainda insistia, sem apresentar nenhuma evidência científica, que os valores da DDR de 1980 para as vitaminas A e C fossem mantidos e, posteriormente, a Diretoria inteira aderiu na rejeição de nosso relatório.

Uma grande preocupação expressa pelos revisores, que permaneceram anônimos para nós, foram as "implicações políticas" da mudança. Essas questões políticas podem muito bem incluir programas de ajuda alimentar, rotulagem de alimentos e planejamento de dieta. Mas, sejam elas quais forem, não há justificativa para adequar os valores das DDR para atendê-las. A tarefa da Academia continua, como sempre foi, fornecer aconselhamento científico imparcial ao povo americano, imperturbável por considerações não científicas.

Outra crítica apresentada foi que nenhuma "nova evidência convincente" foi citada. Como "atraente" é um termo tão subjetivo, deixe-me citar alguns fatos relativos a "novas evidências". A seção das DDRs de 1980 sobre vitamina A fornece 16 referências, sendo a mais recente um artigo de revisão publicado em 1975. O último artigo científico citado em 1980 apareceu em 1974, seis anos antes da publicação. Para apoiar os valores propostos de vitamina A, 73 referências são fornecidas; destas 25% apareceram nos últimos 2 anos, mais de 50% entre 1980 e 70% entre 1075. A maioria delas pertence diretamente à nova DDR. Assim, é difícil entender essa crítica!

Ao justificar sua ação, os porta-vozes da Academia afirmaram que a redução dos valores de RDA para as vitaminas A e C confundiria o público americano. Presumivelmente, eles estavam se referindo à inferência, não à conclusão, mas à inferência, em Diet, Nutrition and Cancer (1982), que aumentava a ingestão de vitaminas A e C prevenindo o câncer. Nesse sentido, o dilema de um jovem casal é relevante.

O deleite em confirmar a gravidez dela foi atenuado quando perceberam que ela, para ficar realmente saudável, tomava 1 ou 2 pílulas de vitamina por dia. Cada um continha 25.000 UI de vitamina A, um nível no qual a vitamina A é conhecida por ser teratogênica. Suas perguntas foram: "Qual foi o aumento do risco de feto malformado?" e "Eles deveriam fazer um aborto?" Durante o período em que a mulher estava decidida a tomar essas pílulas, a Academia rejeitou uma recomendação mais baixa para vitamina A, e o New York Times elogiou a decisão de manter os valores mais altos de DDR para as vitaminas A e C. Para este casal e muitos outros, a mensagem deveria ter sido: "Escutem, norte-americanas, vocês não precisam de toda essa vitamina A para se manterem saudáveis. As mulheres jovens que estão grávidas ou podem engravidar devem controlar cuidadosamente sua ingestão de vitamina A", em vez de tranquilizá-las sobre o consumo mais alto.

De fato, porque o nível seguro de ingestão de vitamina A no início da gravidez não está definido, porque dificuldades de aprendizado permanentes foram observadas em animais experimentais a 10% da dose teratogênica e por ser provável que haja sinergismo entre vitamina A, álcool e drogas, parece prudente diminuir o risco de ingestão tóxica de mulheres jovens, diminuindo a DDR em vez de não fazer nada. O Grupo Consultivo Internacional de Vitamina A recomendou recentemente (1986) que mulheres grávidas bem nutridas deveriam limitar sua ingestão diária de vitamina A a 620 µg de retinol, de acordo com as diretrizes atuais da FAO / OMS (Tabela 1).

A toxicidade da ingestão de vitamina C é um problema geral muito menos sério. Manifestações tóxicas foram observadas apenas em indivíduos que ingerem cronicamente grandes doses, e nenhum benefício claro foi demonstrado em estudos clínicos bem controlados. No entanto, 40% da população adulta nos Estados Unidos usa suplementos vitamínicos, dos quais o mais amplamente consumido é a vitamina C (Stewart, et al., 1985). A filosofia de que "se um pouco é bom, muito mais é melhor" capturou claramente a imaginação de um número substancial de americanos. Infelizmente, essa prática quase certamente provará ser prejudicial, e possivelmente séria para alguns dos usuários.

Em resumo, desejo fazer cinco argumentos:

• Produzimos um excelente relatório científico e recomendações de acordo com o nosso papel.
• As recomendações para as vitaminas A e C foram bem recebidas por muitos especialistas nacionais e internacionais.
• A relação entre a ingestão de vitamina A e C pré-formada na faixa adequada da dieta e o câncer é muito fraca, se é que existe.
• As implicações políticas da manutenção do status quo não devem substituir um relatório científico bem elaborado.
• A toxicidade dos nutrientes, bem como a sua adequação nutricional, devem ser cuidadosamente consideradas no estabelecimento de recomendações alimentares.

Fonte: http://bit.ly/2OZYXj6