Quimioterapia para câncer? Surpreendentemente, para a maioria dos cânceres, isso deve ser evitado.

A questão mais importante em ter câncer é saber quando dizer não à quimioterapia. O texto abaixo explica por que é prudente recusar a quimioterapia para o câncer na maioria das vezes em que é oferecida.

Infelizmente, a quimioterapia é administrada intensamente - mesmo nas últimas semanas antes da morte do paciente. Na Dinamarca, médicos proeminentes declararam publicamente que se absteriam de quimioterapia que prolonga a vida se tivessem câncer letal, e poucos oncologistas e enfermeiros estão dispostos a aceitar a quimioterapia que seus pacientes suportam para um benefício mínimo. Eu me pergunto por que não oferecemos aos pacientes os mesmos privilégios que gozamos como profissionais de saúde. Terminar a vida gastando tempo junto com nossos entes queridos seria muito melhor do que ser incomodado pelos efeitos tóxicos da quimioterapia e de frequentes internações hospitalares, e talvez até morrendo em uma cama de hospital e não em casa.

Este texto é o capítulo 10 do livro de Peter Gøtzsche Survival in an Overmedicated World: Look Up the Evidence Yourself.

Tratamento do câncer

Ouvimos muito sobre o progresso contra o câncer, agora chamado de doença crônica, embora a maioria das pessoas ainda morra de câncer, apesar de apresentarem estatísticas convincentes de sobrevivência. No entanto, pouco progresso está sendo feito, o que não é a impressão que você obtém dos jornais e da TV que frequentemente propagam de maneira bastante acrítica informações altamente enganosas de instituições de caridade com câncer. (1)

A propaganda é massiva e, portanto, explicarei o que há de errado com o tipo de dados que vemos com mais frequência. Exige pouca atenção olhar para trás da fachada e dissecar as mensagens infladas, porque existem várias maneiras de medir o progresso - todas com fraquezas.

Uma das melhores coisas que podemos fazer é examinar a mortalidade anual ajustada por idade de cânceres individuais. A mortalidade precisa ser ajustada à idade. Como estamos ficando cada vez mais velhos, muitos de nós morrerão de câncer, não importa o que façamos.

O problema com esse método é que é difícil saber do que as pessoas morrem, principalmente quando as autópsias não são mais comuns. Quando uma pessoa é diagnosticada com câncer, existe um risco de que o diagnóstico também seja considerado a causa da morte se essa pessoa morrer em uma condição emaciada. Mas a causa da morte pode ser outro câncer ou doença cardíaca não reconhecida.

O oposto também pode acontecer. Se você acredita que um paciente está bem - sem recorrência - após o tratamento, pode pensar que outra coisa matou o paciente.

No entanto, o que vemos com mais frequência é um período de sobrevivência após o diagnóstico ter sido feito em 5 anos, por exemplo. Diferentemente da mortalidade por câncer ajustada à idade, em que o viés, que raramente é extenso, pode seguir os dois lados, nesse caso quase sempre leva a superestimações dos resultados da triagem e tratamento do câncer. O viés pode ser tão grande que intervenções sem efeitos parecem ser bastante eficazes.

Se o diagnóstico for feito mais cedo do que anteriormente, veremos um aumento na sobrevida em 5 anos, mesmo quando o diagnóstico precoce não melhora a sobrevida e, portanto, a mortalidade do câncer ajustada à idade é inalterada. Os pacientes não vivem mais; eles vivem mais tempo com o conhecimento de que têm câncer porque o relógio começou mais cedo. Portanto, eles são prejudicados por esse tipo de diagnóstico precoce.

Nós diagnosticamos alguns tipos de câncer mais cedo do que antes, porque pacientes e médicos se tornaram mais conscientes dos sintomas do câncer. Para o câncer de mama, por exemplo, o tamanho médio do tumor na Dinamarca foi de 33 mm em 1978-1979, mas apenas 24 mm dez anos depois. (2) Essa diminuição não teve nada a ver com o rastreamento do câncer de mama, porque ocorreu antes da introdução do rastreamento.

Aqui está um exemplo de propaganda altamente enganadora: em 2008, um jornal dinamarquês anunciou que a sobrevida em 5 anos do câncer de mama havia aumentado de 60% para 80% em 30 anos. (3) Embora soubessem melhor, porta-vozes do Grupo Dinamarquês de Câncer da Mama e a Danish Cancer Society alegou que isso se devia a melhores tratamentos e triagem. Ninguém explicou que uma taxa de sobrevivência de 5 anos em um horizonte de 30 anos é extremamente enganosa.

Em 2016, um jornalista escreveu que, depois de estar em último lugar na sobrevivência ao câncer, o tratamento contra o câncer na Dinamarca estava agora no mesmo nível dos países vizinhos. (4) O argumento era que a sobrevida em cinco anos do câncer de mama havia aumentado de 12% para 18% em 20 anos. Mas agora tínhamos uma triagem para o câncer de mama na Dinamarca, o que leva a um sobrediagnóstico de 33 %. (5) Isso significa que muitas mulheres saudáveis ​​que nunca teriam recebido esse diagnóstico durante a vida se não tivessem ido à triagem receberão um diagnóstico de câncer de mama. Como nenhuma delas teria morrido com a doença, isso melhorará a sobrevida em 5 anos, é claro.

Vinte anos atrás, só tínhamos triagem para 20% do país. Por uma questão de simplicidade, se assumirmos que a taxa de sobrevida em 5 anos de 18% vem de uma população que não é rastreada, e 12% vem de uma população rastreada, o cálculo é fácil. Sem triagem, 18% das 100 mulheres com câncer de mama morrem ao longo de cinco anos, ou seja, 18 mulheres. Com a triagem, 12% das 133 mulheres morrem (as mesmas 100 e 33 mulheres saudáveis, com diagnóstico em excesso), o que equivale a 16 mulheres ou quase o mesmo. Isso não quer dizer que não tenha havido progresso no tratamento do câncer de mama, mas o cálculo mostra que a sobrevida em cinco anos após um diagnóstico de câncer de mama é altamente enganadora. O verdadeiro progresso deve ser muito menor que a diferença entre 18% e 12%.

Às vezes, a mortalidade do câncer é comparada à incidência de câncer, mas essas comparações podem ser igualmente enganosas quanto à sobrevida em cinco anos, ou mais ainda, e pelos mesmos motivos. Como exemplo, a taxa de mortalidade por melanoma maligno é bastante constante há muitos anos, enquanto a incidência tem aumentado acentuadamente. (6,7)

Se o câncer fosse sempre o mesmo, seria um progresso notável no tratamento do melanoma maligno, mas esse não é o caso. A explicação é que muitos outros diagnósticos estão sendo feitos porque as pessoas têm maior probabilidade de examinar suas manchas marrons. Quase todos esses cânceres adicionais são inofensivos. (6,7)

A melhor coisa que podemos fazer para descobrir se um tratamento de câncer tem algum benefício é fazer um estudo randomizado. Se fizermos um estudo randomizado, não haverá problema em usar a sobrevida em cinco anos, porque todos têm câncer, e a randomização garante que os dois grupos sejam comparáveis quanto a fatores prognósticos.

Então, o que os ensaios randomizados nos dizem? Uma meta-análise de 2004 de 250.000 pacientes adultos com câncer tratados com quimioterapia em ensaios randomizados mostrou um efeito na sobrevida em 5 anos para câncer testicular (40%), doença de Hodgkin (37%), câncer cervical (12%), câncer de ovário (9). %) e linfoma (5%). (8) Isso é tranquilizador, mas esses cânceres representam menos de 10% de todos os casos de câncer. Nos demais pacientes, a sobrevida em cinco anos aumentou menos de 2,5%, o que correspondeu a apenas três meses. Novos medicamentos para câncer sólido aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos aumentaram a sobrevida em apenas um mês em comparação com outros regimes. (8)

O câncer de mama não estava entre os cânceres em que foi demonstrado um efeito útil da quimioterapia. No entanto, não é isso que as pessoas pensam. Ouvimos constantemente sobre o câncer de mama, e as pessoas pensam que a triagem funciona - o que não acontece (consulte o Capítulo 7) - e que a quimioterapia é eficaz - o que não é. Eu também fui vítima da propaganda. Eu sabia que a quimioterapia aumentava a sobrevida e achei que era um efeito substancial, e até a recomendei a uma paciente preocupado com sérios danos. Isso foi antes de eu escrever este livro. Quando procurei as evidências, fiquei chocado.

Se você pesquisar no câncer de mama por quimioterapia, a primeira entrada será na American Cancer Society, que implora para você DOAR em letras brancas sobre fundo vermelho. Você não deve doar porque a sociedade é obscenamente rica e gasta muito dinheiro com seu próprio povo, assim como a sociedade do câncer faz no meu país. Em 1989, as reservas de caixa da sociedade valiam mais de US $ 700 milhões; 74% de seu orçamento foi gasto em "despesas operacionais", incluindo cerca de 60% em salários generosos, pensões, benefícios executivos e despesas gerais. (1) Além disso, a sociedade possui parceiros que incluem empresas farmacêuticas como Pfizer, Bristol-Myers Squibb, Abbvie, Merck, Quest Diagnostics, AstraZeneca, Abbott, Eli Lilly e Genentech. Algumas dessas empresas ganham quantidades exorbitantes de dinheiro vendendo quimioterapia a preços extremamente inflacionados que não refletem os custos de pesquisa e desenvolvimento. (9) Até o Morgan Stanley, que desempenhou um papel importante na crise financeira global em 2009, é um dos parceiros. Que grupo de companheiros de brincadeira. (10)

A American Cancer Society anunciou uma vez que a detecção precoce do câncer de mama resulta em uma cura "quase 100% do tempo". Esse foi um erro de "quase cem por cento", uma vez que a triagem mamográfica não leva a curas.

A sociedade não diz nada sobre os efeitos da quimioterapia, somente quando a quimioterapia deve ser usada e, apesar de fornecer uma longa lista de danos graves, omite as estatísticas sobre suas frequências. O texto começa dizendo que "medicamentos para quimioterapia podem causar efeitos colaterais". Pode? Alguém já ouviu falar de um paciente que não foi prejudicado pela quimioterapia? Não. Não existe.

Se você adicionar cochrane à pesquisa do Google, o quarto registro o levará a uma página que diz que existem 17 avaliações da Cochrane sobre quimioterapia para câncer de mama, divididas de acordo com o avanço ou não do câncer. A American Cancer Society observou que a poliquimioterapia é frequentemente usada e a primeira revisão da Cochrane descobriu que a adição de um ou mais medicamentos quimioterápicos a um regime causava maior encolhimento dos tumores observados na imagem, mas aumento da toxicidade. (12) Não havia evidências suficientes para determinar um efeito na sobrevida global ou duração da progressão da doença. A taxa de risco para sobrevida (semelhante ao risco relativo) foi de cerca de um, 0,96 (intervalo de confiança de 95% 0,87 a 1,07, P = 0,47), e o tempo para progressão também permaneceu inalterado, 0,93 (0,81 a 1,07, P = 0,31).

Sempre preferimos riscos absolutos a riscos relativos, e uma grande meta-análise de 2005 fornece isso. (13) Este estudo trata do câncer de mama precoce, o que significa que o câncer e qualquer linfonodo afetado podem ser removido cirurgicamente e inclui quimioterapia e terapia hormonal. Ele roda por mais de 31 páginas no The Lancet, o que levaria muitas horas para ler e digerir. Mas isso não é necessário. Um gráfico mostra que, para mulheres de 50 a 69 anos que receberam poliquimioterapia, a mortalidade por câncer de mama é de 47,4% após 15 anos, em comparação com 50,4% em mulheres que não receberam vários medicamentos. Não há muita diferença, mas é tranquilizador que metade das mulheres com câncer de mama precoce não morreu de câncer de mama após 15 anos.

No entanto, isso não significa que metade das mulheres ainda esteja viva após 15 anos. Alguns morreram por outras causas, incluindo a quimioterapia que receberam, e é por isso que a mortalidade por câncer de mama é um resultado defeituoso. Assim, o resultado mais importante nos testes de câncer é sempre a mortalidade total. Não sabemos se a poliquimioterapia reduz a mortalidade total porque o artigo de 31 páginas não nos diz. Os leitores são referidos nas figuras 1, 6 e 8 em um apêndice da web não incluído no artigo.

Então começou um tipo bizarro de acadêmico de brincandeira de esconde-esconde. Em nenhum lugar do jornal havia sequer uma dica sobre como encontrar o apêndice. Procurei o resumo no PubMed, mas também não havia sinal. Tenho acesso gratuito ao The Lancet pela biblioteca da universidade e tentei desesperadamente todas as opções que encontrei no site. Eu até entrei na edição da revista onde o artigo foi publicado, mas nenhum link para nenhum apêndice foi encontrado. Havia um PDF sem um link para um apêndice e um Registro Detalhado que não levavam a lugar nenhum. Uma entrada chamada Informações Relacionadas estava morta. Eu estava totalmente preso.

No meu desespero, esqueci que medidas eu tinha tentado. A certa altura, eu estava em um site com várias opções que incluíam links para um resumo e material complementar. Mas, quando clicamos no material complementar, fui levado de volta ao resumo! Eu tentei várias vezes com o mesmo resultado. Foi só quando eu rolei para a parte inferior da tela que, de repente, percebi que precisava de uma senha para entrar. Como tinha uma senha para o The Lancet, finalmente consegui e encontrei o que chamamos de apêndices do jornal. Assim, mesmo tendo acesso gratuito à revista através da minha universidade, não tive acesso livre para descobrir se a poliquimioterapia reduz a mortalidade. Isso foi realmente bizarro.

Mas meus problemas não terminaram. Havia três arquivos PDF. Como o primeiro foi chamado Anexo-Figuras 1-13, este deveria ser o que eu estava procurando. Mas não era o que deveria ser. Havia 249 páginas de gráficos e muitas vezes mais de um gráfico em cada página, sem legendas significativas para me ajudar a encontrar o que estava procurando. Não foi possível encontrar as figuras 1, 6 e 8. O primeiro gráfico mostrou as taxas anuais de eventos, mas não havia informações sobre se esses eventos eram mortalidade total, mortalidade por câncer de mama, recorrência do câncer ou outra coisa.

Outro PDF me disse que as informações que eu procurava estavam em outro site, fora do controle da revista! O terceiro documento, com 142 páginas, continha outras informações.

Olhei pela janela e xinguei alto, mas não queria desistir. Comecei a navegar pelas muitas centenas de gráficos. Em nenhum lugar havia algo chamado figura 1, 6 ou 8. Mas na página 17, encontrei o gráfico sobre mortalidade por câncer de mama que também havia visto no artigo, com uma diferença de 3% na mortalidade por câncer de mama após 15 anos (50,4% versus 47,4% ) O próximo gráfico foi realmente rotulado como "Qualquer morte", que foi de 55,7% contra 53,6%, ou seja, uma diferença de 2,1%. Eu sabia! Obviamente, a mortalidade total foi maior do que apenas para o câncer de mama e - é claro - o benefício da mortalidade foi menor porque algumas mulheres foram mortas pela quimioterapia.

Por que não havia dados sobre o único resultado imparcial - mortalidade total - no artigo de 31 páginas da Lancet? E por que esses dados estavam tão ocultos que apenas pessoas tão teimosas quanto eu conseguiam encontrá-los?

Esta história ilustra o que já foi documentado muitas vezes antes: a academia pode ser tão tendenciosa quanto a indústria farmacêutica e tão "habilidosa" em esconder os fatos mais importantes.

Se aquela mulher com câncer de mama me pedisse hoje, eu diria a ela que também não recomendaria a poliquimioterapia, e provavelmente também não um medicamento quimioterápico, considerando a metanálise do tratamento dos vários tipos de câncer mencionados acima. (8) Os taxanos têm algum efeito comparado para outras quimioterapias, como mostra uma revisão da Cochrane, (14) mas a questão é se esses pequenos efeitos valem a pena fazer quimioterapia.

Levaria algum tempo para descobrir os efeitos das quimioterapias de agente único, porque existem muitas delas. Você também precisará aprender alguns problemas básicos, como a diferença entre terapia adjuvante e terapia neoadjuvante (que significa quimioterapia antes da cirurgia). Existem também muitas formas de câncer de mama. Portanto, o caminho mais fácil a seguir será perguntar ao seu médico qual é o efeito preciso comparado a nenhum tratamento. O médico deve ser capaz de responder.

As pessoas - incluindo a maioria dos médicos - costumam dizer que um pequeno benefício médio pode valer a pena, porque alguns pacientes se beneficiam mais que outros. "Talvez eu seja um dos sortudos que acrescenta de 6 a 12 meses à minha vida, não a média de 1 a 3 meses." Às vezes, os pacientes se referem a outras pessoas que viveram muitos anos após a poliquimioterapia.

Essa é uma falsa esperança. Alguns pacientes vivem especialmente por muito tempo porque o câncer é altamente variável, com taxas de crescimento altamente variáveis. (1) Portanto, algumas mulheres são predestinadas a viver muito mais do que outras. Não tem nada a ver com o tratamento. Só podemos tomar decisões racionais se as basearmos na extensão média da vida obtida em ensaios randomizados.

A questão mais importante em ter câncer é saber quando dizer não à quimioterapia. O fato de a quimioterapia ser administrada intensamente - mesmo nas últimas semanas antes da morte do paciente - já foi documentado muitas vezes. (15) Terminar nossas vidas passando um tempo com nossos entes queridos seria muito melhor do que ser incomodado pelos efeitos tóxicos da quimioterapia e internações frequentes. Morrer em uma cama de hospital é o pior de tudo. Queremos morrer em nossas casas - o que minha mãe fez com um câncer de mama ulcerado - em vez de tomar a última dose de quimioterapia a caminho do necrotério. Foi assim que, de brincadeira, descrevemos esse tipo de abordagem excessivamente intervencionista quando eu era médico de câncer. (16) Minha mãe preservou sua dignidade, autodeterminação e independência até o último momento, o que era importante para nós. (9)

Na Dinamarca, médicos proeminentes declararam publicamente que se absteriam de quimioterapia que prolonga a vida se tivessem câncer letal, (9) e poucos oncologistas e enfermeiros estão dispostos a aceitar a quimioterapia que seus pacientes suportam para um benefício mínimo. (9,17) Eu me pergunto por que não oferecemos aos pacientes os mesmos privilégios que gozamos como profissionais de saúde. Uma mulher, de apenas 39 anos, que morreu recentemente de câncer de mama, disse após quatro sessões de quimioterapia: "Se esta for minha última primavera, eu gostaria de me colocar no meio dela, em vez de ter que ir ao hospital o tempo todo" (16) Foi sua última primavera.

Há algo muito errado com a maneira como abordamos o câncer incurável (que quase todos os cânceres são), e terminarei este capítulo com duas histórias recentes da minha família mais próxima que ilustram o quão absurdo pode ser lutar uma batalha que você não pode vencer. (16)

Os obituários costumam dizer: "Ele perdeu a batalha contra o câncer". Eu preferiria que deixássemos de fora a retórica da guerra e dissesse algo positivo como: "Ele teve uma vida boa".

Meus dois parentes lutaram até o último momento. Primeiro, um homem de 67 anos foi diagnosticado com câncer de estômago incurável com metástases no rim e no fígado. Até onde eu sei, absolutamente nada poderia ser feito razoavelmente, mas o paciente foi submetido a muitos testes de diagnóstico que, devido à sua natureza invasiva, agravaram sua condição. Vários tipos de quimioterapia foram experimentados e, a certa altura, o paciente e sua esposa foram informados de que ele receberia um tratamento prolongado da vida. Ambos perceberam essa mensagem muito positivamente - como uma extensão de vida de quatro anos. A realidade era que era extremamente improvável que qualquer extensão de vida fosse obtida; de fato, seria mais provável que a quimioterapia o matasse. No entanto, essa falsa esperança levou a uma série de regimes de quimioterapia adicionais que incomodaram os últimos seis meses de sua vida. Ele não experimentou um único dia tolerável e foi constantemente atormentado pelos efeitos nocivos da quimioterapia. Isso não era digno - não era uma boa morte.

Meu outro parente, um homem de 64 anos, teve câncer no pâncreas com metástases, o que também é incurável. Ele estava disposto a fazer todo o possível e passou por 27 tratamentos de radiação na Dinamarca, depois de consultar um novo médico a cada vez. Ele então pediu para ser operado na Alemanha, o que não lhe custou nada devido a um acordo de cooperação entre os dois hospitais. No entanto, o médico que o operou experimentou misturando glóbulos brancos com células cancerígenas e reintroduzindo-as no paciente através de injeções mensais, a fim de fortalecer seu sistema imunológico. Esse tratamento certamente não foi gratuito. O paciente morreu um ano e meio após o diagnóstico, convencido de que essas intervenções prolongaram sua vida. Ninguém sabe ao certo, mas é bastante improvável.

Além de toda essa miséria, temos reguladores totalmente ineficazes que aprovam novos medicamentos contra o câncer, sem saber se são melhores ou piores do que os que já possuímos. (9,18) Esse sistema quebrado resultou em enormes gastos com medicamentos contra o câncer com certa toxicidade, mas benefício incerto. Mesmo quando estudos randomizados foram realizados e vantagens marginais foram encontradas, essas diferenças triviais podem desaparecer quando os medicamentos são usados ​​na vida real em pacientes que sofrem de comorbidades. (18)

Fonte: http://bit.ly/2VkjNfN