Dietas com baixo teor de carboidratos aumentam o LDL: desmascarando o mito

por Michael Eades,

Em um estudo que mostra a superioridade da dieta lowcarb em comparação a lowfat, publicado no prestigioso American Journal of Clinical Nutrition, demonstra que os indivíduos que seguem a dieta com baixo teor de carboidratos experimentam uma diminuição nos níveis de triglicérides e um aumento nos níveis de colesterol HDL; e que essas mudanças são acompanhadas por um pequeno aumento no colesterol LDL, o que leva os autores a emitirem uma advertência.

Sim, embora apenas quase todos os parâmetros que os lipófobos se preocupam em melhorar com a dieta lowcarb, o pequeno aumento no LDL causou grande preocupação e levou os autores a anunciarem seriamente que esse pequeno aumento é problemático e deve ser monitorado de perto em qualquer pessoa que possa estar em risco de doença cardíaca. Como a maioria das pessoas que praticam dietas lowcarb o fazem para lidar com problemas de obesidade, e como a obesidade é um fator de risco para doenças cardíacas, parece que este pequeno aumento no LDL, muitas vezes visto em pessoas que seguem uma dieta baixa em carboidratos, poderia colocá-las em risco. Será mesmo? Veremos.

Vamos dar uma olhada no estudo. Mas antes de fazermos isso, vamos divagar um pouco e analisar os estudos de dieta com pouco carboidrato em geral.

Existem algumas maneiras de fazer estudos dietéticos nos quais uma dieta é comparada com outra. Você pode comparar uma dieta baixa em carboidratos com uma dieta com baixo teor de gordura de uma maneira que reflita o que acontece na vida real. Por exemplo, você poderia aleatorizar seus participantes de estudo em dois grupos, e então dar àqueles de um grupo um livro de dieta com poucos carboidratos (Protein Power, talvez) e aqueles no outro grupo um livro de dieta de baixo teor de gordura (um livro de Ornish ou McDougal, talvez). Você deve instruir os dois grupos a seguirem suas respectivas dietas e voltar periodicamente para avaliação. Quando esses tipos de estudos são feitos, a dieta lowcarb invariavelmente traz mais perda de peso e maiores mudanças para melhor em praticamente todos os parâmetros. Mas as pessoas que são defensoras da dieta pobre em gorduras reclamam. Por quê? Porque em praticamente todos esses estudos, os indivíduos com dieta pobre em carboidratos consomem menos calorias do que aqueles que fazem dieta pobre em gordura. Dietas com baixo teor de carboidratos e ricas em gorduras são saciantes, e tem sido mostrado repetidamente que aqueles que seguem essas dietas realmente consomem menos calorias enquanto ainda se sentem mais saciados do que aqueles que seguem dietas ad libitum (coma tudo o que você quiser) com baixo teor de gordura .

Assim, os de baixo teor de gorduras atribuem toda a melhoria àqueles nas dietas baixas em carboidratos simplesmente como resultado de sua menor ingestão calórica.

Se você quiser eliminar essa diferença de déficit calórico do seu estudo, desenhe um protocolo em que as calorias sejam as mesmas nos braços com baixo teor de carboidratos e baixo teor de gordura do estudo. Isso se desvia do modo real de ver o que pode acontecer quando as pessoas compram livros de dieta e os seguem, mas oferece a vantagem de se livrar da questão das calorias.

Nesses tipos de estudos, você seleciona aleatoriamente os participantes em um grupo de dieta com baixo teor de carboidrato ou baixo teor de gordura e coloca os dois grupos no mesmo número de calorias. No final do seu estudo, você pode ver as diferenças entre as duas dietas - se houver - que são produzidas sem calorias sendo um problema.

O estudo sob nossa consideração hoje é do último tipo; é um em que ambos os grupos foram mantidos em um número igual de calorias, a chamada dieta isocalórica.

Aqui está a configuração para o estudo intitulado Efeitos a longo prazo de uma dieta de perda de peso muito baixa em carboidratos em comparação com uma dieta isocalórica de baixo teor de gordura após 12 meses.

Os pesquisadores recrutaram 118 indivíduos que tinham obesidade abdominal e pelo menos um outro fator de risco da síndrome metabólica e os randomizaram para uma dieta com baixo teor de carboidratos ou baixo teor de gordura durante um ano.

"As dietas foram planejadas para serem isocalóricas com restrição energética moderada (≈6000 kJ/d [1433 kcal] para mulheres, ≈7000 kJ/d [1672 kcal] para homens). O perfil de macronutrientes planejado da dieta LC foi 4% da energia total como carboidrato, 35% como proteína, 61% como gordura total (20% de gordura saturada) com o objetivo de restringir a ingestão de carboidratos para <20 g / d para os primeiros 8 semana e para <40g / d (com a inclusão de uma troca de carboidratos aprovada de 20g) para o restante do estudo. O perfil alvo para a dieta LF foi de 46% da energia total como carboidrato, 24% como proteína e 30% como gordura total com o objetivo de restringir a ingestão de gordura saturada para <10 g / d e <8% da energia total, com a inclusão de uma troca alimentar aprovada (equivalente ao conteúdo energético de 20g de carboidrato;) entre as semanas 9 e 52, de modo que as dietas permanecessem isocalóricas."

Sessenta e nove indivíduos completaram o estudo e, felizmente, todos os resultados relatados no trabalho foram para os 69 participantes, então não precisamos nos preocupar com a contaminação dos dados que teríamos obtido se os pesquisadores tivessem feito uma análise de intenção de tratar. Sabemos como as pessoas se saíram e que ficaram por lá durante todo o período do estudo, que é o que queremos saber.

E como elas se saíram?

Aqueles na dieta lowcarb perderam 26% mais peso do que aqueles na dieta com baixo teor de gordura (14,5 kg vs 11,5 kg), mas a diferença não foi estatisticamente significativa. Como você pode ver no gráfico abaixo da perda de peso entre os dois grupos ao longo do tempo, a diferença estava aumentando, e podemos extrapolar que a diferença teria se tornado estatisticamente significativa se o estudo tivesse ocorrido por mais tempo, mas não podemos dizer certo.

Quanto aos demais parâmetros, a pressão arterial, glicose, insulina, resistência à insulina e proteína C-reativa foram os mesmos para ambos os grupos. Houve uma diferença nos resultados lipídicos, no entanto.

"A dieta LC [baixa em carboidratos] também proporcionou melhoras nos triglicérides e no colesterol HDL do que a dieta LF [baixa em gordura], que ocorreu independentemente das diferenças na ingestão de energia e perda de peso. Esse achado é consistente com os estudos de longa duração ad libitum. Concentrações elevadas de triglicérides e de colesterol HDL são dois dos fatores de risco da Síndrome Metabólica (SM), uma síndrome que está associada a um risco aumentado de diabetes tipo 2 e Doença Cardiovascular (DCV). Concentrações elevadas de triglicérides também foram identificadas como um fator de risco independente para DCV, e a relação triglicérides:HDL é considerada um forte preditor de eventos cardíacos futuros e é uma medida substituta da resistência à insulina. Nossos dados mostram que a relação triglicérides:HDL foi reduzida pela metade após a dieta LC e foi aproximadamente o dobro da melhora observada com a dieta LF. Uma revisão recente sugere que os marcadores biológicos tipicamente associados com a esclerose múltipla são aqueles melhorados pela restrição de carboidratos, o que sugere que as dietas LC podem oferecer os maiores benefícios clínicos para populações com excesso de peso que são resistentes à insulina e têm vários fatores de risco metabólico."

Por enquanto, tudo bem. Mas...

"Considerando que a dieta LC melhorou uma série de fatores de risco cardiometabólico, maiores aumentos no colesterol total e LDL também ocorreram. Outros estudos que compararam dietas LC e LF relataram achados semelhantes, embora a magnitude geral das diferenças tenha sido menor: 0,60 e 0,20 mmol / L em favor da dieta LF."

Vamos ver quanto o colesterol total e o LDL mudaram.

Aqueles no grupo de baixo teor de gordura começaram com um colesterol total médio de 212 mg / dl (5,5 mmol / L) e terminaram um ano depois no mesmo número. Esses mesmos sujeitos também começaram com níveis médios de LDL de 131 mg / dl (3,4 mmol / L) e terminaram os mesmos ao final do estudo. Os dieters de baixo carboidrato iniciaram o estudo com níveis médios de colesterol total de 209 mg / dl (5,4 mmol / L) e encerraram o estudo um ano depois com níveis médios de colesterol total de 232 mg / dl (6,0 mmol / L). Seus níveis médios de LDL começaram em 124 mg / dl (3,2 mmol / L) e terminaram em 147 mg / dl (3,8 mmol / L).

Os autores deste estudo conferem grande significado a este aumento razoavelmente menor nos níveis de LDL naqueles indivíduos com dieta pobre em carboidratos. Em seu resumo dos resultados deste estudo, eles listam os muitos benefícios da dieta baixa em carboidratos e terminam com uma nota sinistra:

"No entanto, esses benefícios potenciais podem ser neutralizados pelos efeitos prejudiciais de um aumento no colesterol LDL, que deve ser monitorado…"

O resmo do estudo ecoa esse aviso.

"No entanto, o aumento do colesterol LDL com a dieta LC sugere que essa medida deve ser monitorada."

Minha impressão era de que o tom dos autores era de um pequeno pressentimento. É como se isso fosse bom demais para ser verdade e, ei, olhe para esses níveis de LDL; é bom demais para ser verdade. Mas é bom demais para ser verdade? O aumento do LDL visto na maioria das dietas lowcarb é uma bomba escondida? O que todos os lipofóbicos dizem é verdade? Você sabe, o velho "Bem, você pode perder peso com essas dietas, mas vai entupir suas artérias ao mesmo tempo".

É tudo bobagem, é claro, mas antes de chegarmos ao cerne da explicação do porquê, deixe-me lembrá-lo que inúmeros estudos mostraram que sempre que os indivíduos fazem dietas com pouco carboidrato, eles acabam aumentando o tamanho de suas partículas de LDL. As partículas de LDL grandes e leves não são apenas inofensivas, mas também podem ser protetoras. Se elas são protetores, o que há de errado em ter um pouco mais delas?

Ao mesmo tempo, numerosos estudos mostraram que as dietas com baixo teor de gordura geralmente diminuem os níveis de LDL, mas diminuem o tamanho das partículas. Seguidores de tais dietas acabam com níveis mais baixos de LDL feitos de partículas menores, mais densas e mais aterogênicas, o que, na minha opinião, não é um bom resultado.

Os autores do nosso trabalho reconhecem esse fato e citam algumas dessas pesquisas, mas eles ainda estão fixados - como a maioria dos lipofóbicos - nos níveis de LDL. Eles simplesmente não conseguem entender a noção de que há mais risco cardiovascular e saúde do que o colesterol LDL.

Como esses pesquisadores colocaram tanta ênfase nos níveis de LDL em sua interpretação de todos os dados de seu estudo, comecei a imaginar como eles mediam os níveis de LDL. Eu olhei na seção de métodos do artigo deles e encontrei o seguinte:

"A glicose plasmática, a proteína C-reativa, os lipídios séricos e a apolipoproteína B (apo B) também foram mensuradas por métodos padronizados."

O #11, é claro, significa que a descrição estava em outro artigo em que eu tive que me dar ao trabalho de procurar. Eu sempre acho que é irritante quando os autores fazem isso quando eles poderiam facilmente colocar um pequeno parágrafo em seu papel e poupar o trabalho para as pessoas que realmente querem ler criticamente.

Seguindo o outro artigo no Journal of American College of Cardiology, encontrei o seguinte:

"O LDL-C foi calculado de acordo com o método descrito por Friedewald et al."

O que isto significa é que os pesquisadores não mediram os níveis de LDL diretamente em seus participantes de estudo, mas os calcularam usando a equação de Friedewald.

Por razões que não precisamos entrar aqui, o LDL é bastante difícil de medir (em comparação com o colesterol total e HDL). Isso pode ser feito, mas é caro. Então, em vez de medi-lo diretamente, a maioria dos laboratórios calcula isso com base em uma equação derivada por William Friedewald e outros em 1972.

Friedewald percebeu que era bastante simples medir o colesterol total, o colesterol HDL e os triglicerídeos. Ele sabia que o colesterol total era a soma de todas as várias subfrações do colesterol, que podem ser apresentadas pela seguinte equação:

Colesterol total = colesterol HDL + colesterol LDL + colesterol VLDL

Reorganizando essa equação para resolver o LDL nos dá essa.

LDL = colesterol total - HLD - VLDL

Friedewald sabia que era fácil medir o colesterol total e o HDL, mas era difícil medir os outros. Sua percepção era de que o nível de triglicérides, se dividido por cinco, poderia dar uma aproximação aproximada de VLDL. Ao executar seus experimentos, ele também percebeu que essa relação se mantinha apenas se os níveis de triglicérides fossem de 400 mg / dl ou menos. Se eles superassem isso, todas as apostas estavam canceladas.

Assim, Friedewald substituiu os triglicérides (TGL) divididos por 5 para VLDL nas equações acima, dando-nos a chamada equação de Friedewald para calcular LDL.

Se mg / dL é a unidade (como nos Estados Unidos), a fórmula fica assim:
Colesterol LDL = [Colesterol total] - [Colesterol HDL] - [TG] / 5

Se mmol / L é a unidade (como na Austrália, Canadá e Europa), a fórmula fica assim:
Colesterol LDL = [Colesterol total] - [Colesterol HDL] - [TG] /2,2

E é assim que ainda é feito em laboratórios em todo o mundo, 27 anos depois do artigo de Friedewald. Se você teve um relatório de laboratório mostrando um valor de LDL, posso garantir que ele foi calculado pela equação de Freidewald e não medido diretamente.

O que há de errado com isso, se funciona? Nada. Se isso funcionar. O problema é que nem sempre funciona. O próprio Friedewald descobriu que em indivíduos com níveis de triglicérides superiores a 400 mg / dl a equação não se mantinha. Qualquer um que leia isto e que tenha tido um teste lipídico mostrando triglicérides maiores do que 400 terá nota em seu relatório de laboratório dizendo que o LDL não poderia ser calculado porque os triglicérides estavam muito altos.

Sempre achei que o mesmo se aplicava aos triglicérides abaixo de 100 mg / dl, o que se aplica a quase todos que adotam uma dieta baixa em carboidratos por qualquer período de tempo. Níveis de triglicérides de 40-90 mg / dl não são incomuns e são, de fato, típicos. Quando Friedewald realizou seu trabalho, os níveis de triglicérides estavam principalmente acima da faixa de 150 a 250 mg / dl e, nessa faixa, suas equações combinam muito bem com os níveis de LDL medidos diretamente, mas todas as apostas estão canceladas com triglicerídeos acima de 400 mg / dl e, eu suspeito, níveis de triglicérides abaixo de 100 mg / dl. MD e eu achamos isso em alguns pacientes que fizemos medições de LDL em nossa prática.

Um artigo publicado há alguns anos em um periódico de patologia que corrobora o que encontramos.

Este artigo é basicamente uma apresentação de caso de um homem de 63 anos com um nível total de colesterol de 263 (todos resultados em mg / dl), um HDL de 85, um nível de triglicérides de 42 e um nível de LDL de 170. O nível de LDL foi, obviamente, calculado usando a equação de Friedewald.

Por alguma razão inexplicável, os autores deste trabalho decidiram repetir os resultados do laboratório e obtiveram as mesmas leituras. Eles então se perguntaram se suas leituras muito baixas de triglicérides poderiam estar tendo um efeito, então mediram seus níveis de LDL diretamente e descobriram que em vez dos 170 previstos pela equação de Freidewald, seus níveis reais de LDL eram apenas 126.

Mais recentemente, um artigo apareceu em - de todos os lugares - os Arquivos da Medicina Iraniana mostrando o mesmo fenômeno. Estes autores testaram 115 indivíduos com baixos níveis de triglicérides. Você pode conferir o texto completo do artigo, mas uma linha no resumo diz tudo:

"A análise estatística mostrou que quando o triglicerídeo é <100 mg / dl, o colesterol LDL é superestimado significativamente (média: 12,17 mg / dL ou 0,31 mmol / L), enquanto que quando o triglicerídeo está entre 150 e 300 mg / dL não é observada diferença significativa entre o colesterol da lipoproteína de baixa densidade calculado e medido."

Os autores deste trabalho derivaram sua própria equação para ser usada no lugar da equação de Friedewald quando os níveis de triglicérides estão abaixo de 100 mg / dl. Suspeito que se aplicássemos essa equação aos laboratórios dos 33 indivíduos que terminaram o braço lowcarb do estudo que começamos a discutir neste post, cujos níveis médios de triglicerídeos estavam abaixo de 100, os níveis de LDL teriam uma média inferiores aos 147 mg / dl que foram calculados pela equação de Friedewald. Se você subtrair 12,17 mg / dl que o jornal iraniano estima como a diferença em relação aos níveis médios de triglicerídeos (uma maneira reconhecidamente extremamente não científica e não estatisticamente válida para fazê-lo), você descobrirá que a média cai para 135 mg / dl, o que eu duvido que seja significativamente diferente do que a média dos dieters de baixo teor de gordura.

A moral desta história é que se você tem seguido uma dieta baixa em carboidratos e seus triglicérides são baixos (ou se seus triglicérides são apenas baixos) e sua leitura de LDL fica um pouco alta - ou muito alta, não permita que alguém o leve para um tratamento com estatinas ou se submeta a qualquer terapia para um LDL elevado. Exija que seja feita uma medição direta do seu LDL. Ou se você tem um seguro de saúde e seus triglicerídeos estiverem baixos e seu LDL um pouco alto, lute para obter uma medida direta para que eles não o coloquem com prêmios mais altos porque eles acham que você tem um risco maior de doença cardíaca.

O que sabemos com base no trabalho de muitos é que as dietas de baixo carboidrato modificam as partículas de LDL para a variedade grande, leve e inofensiva. Graças a esses outros documentos, também sabemos que os níveis de LDL que muitas pessoas acabam tendo em seus relatórios de laboratório, depois de estarem com dietas baixas em carboidratos por um tempo, são artificialmente altos.

Agora, quando você ouve as pessoas dizerem que as dietas com baixo teor de carboidratos podem ajudar a perder peso, mas aumentam os níveis de LDL e aumentam o risco de doenças cardíacas, você saberá que isso é algo muito inarticulado. Infelizmente, o seu médico provavelmente fará a mesma coisa, e será responsabilidade sua - que depois de ler este post saberá mais sobre este ponto do que 99,9% dos médicos que estão clinicando atualmente - ensiná-lo.

E se você é um pesquisador que estuda o efeito da dieta lowcarb sobre o LDL, pode chorar em voz alta, mas aceite gastar poucos dólares extras necessários para obter o colesterol LDL medido diretamente em seus participantes, para que você não fique em a posição embaraçosa de ter seus dados sem valor.

Fonte: http://bit.ly/30iZPV3